Insufficienza valvolare aortica associata a dilatazione dell’aorta ascendente con conservazione della valvola aortica
La patologia aneurismatica della radice aortica ha subito negli ultimi anni un crescente interesse sia da un punto di vista clinico sia nell’ambito della ricerca. Diverse tecniche sono state proposte, Queste tecniche hanno una comune premessa: la sostituzione di tutta la radice aortica con materiale protesico, mentre la valvola aortica viene conservata .
Analogamente a quanto è avvenuto per la valvola mitrale, dagli studi ecocardiografici più recenti è derivata una migliore comprensione dei meccanismi determinanti la funzione valvolare, mentre ha consentito l’individuazione delle alterazioni determinate dalle diverse forme patologiche e, conseguentemente, ha reso possibile la scelta delle tecniche di riparazione più idonee da adottare nei singoli casi.
Si è dimostrato infatti che in un certo numero di casi, l’insufficienza aortica è causata dalla mancata coaptazione dei lembi valvolari conseguente alla dilatazione della radice aortica che provoca la deformazione e dislocazione delle commissure della valvola, mentre i lembi valvolari sono integri.
Nel corso degli anni sono state introdotte delle tecniche basate sul concetto della sostituzione dell’aorta ascendente dilatata con un tubo protesico, risparmiando la valvola aortica la cui continenza viene ristabilita ricostruendone la corretta geometria mediante la risospensione delle commissure in posizione fisiologica.
Tale tecnica rappresenta una modifica e una evoluzione della tecnica di sostituzione in blocco di valvola aortica e aorta ascendente descritta da Bentall e De Bono, in quanto la valvola aortica naturale viene risparmiata.
Tale approccio venne proposto per la prima volta nel 1983 da Magdi Yacoub, uno stimato chirurgo innovativo di origine egiziana stabilitosi da molti anni a Londra e anglicizzatosi al punto da essere insignito del titolo di baronetto.
Secondo questa tecnica, alla quale egli diede il nome di rimodellamento della radice aortica, l’intera aorta ascendente aneurismatica viene asportata salvaguardando la valvola aortica assieme a un colletto di pochi millimetri di parete aortica.
L’estremità del tubo protesico opportunamente sagomata viene suturata all’aorta residua seguendo il profilo ritagliato del moncone aortico residuo. Analogamente all’intervento di Bentall-De Bono, gli ostii coronarici sono reimpiantati sul tubo protesico.
Nel 1992 Tirone David, ha descritto una modifica della tecnica del rimodellamento di Yacoub, che denominò tecnica di reimpianto della valvola aortica. Tale tecnica prevede la rimozione del tratto aneurismatico dell’aorta ascendente, mentre viene conservata la valvola aortica; quest’ultima viene reimpiantata all’interno del tubo protesico fissandola in una posizione tale da ricostituirne la funzione fisiologica. Anche in questo caso gli ostii coronarici sono anastomizzati sulla protesi.
Entrambe le tecniche hanno dato risultati positivi, anche se nel corso degli anni, entrambi gli originali autori di queste procedure, oltre a vari altri chirurghi, le hanno perfezionate proponendo varie modifiche delle tecniche originali. Il confronto dei risultati a distanza farebbe ritenere che la tecnica del reimpianto della valvola aortica di Tirone David, intervento che è più radicale nella rimozione del tessuto potenzialmente soggetto a presentare alterazioni degenerative e che consente una migliore stabilizzazione dell’annulus aortico rappresenti la soluzione migliore.
Rimane da verificare il potenziale danno che i lembi valvolari possono subire nel tempo nel contatto con un tubo cilindrico rigido. L’utilizzazione anche in queste circostanze della protesi di De Paulis, che presenta una morfologia dei seni di Valsalva maggiormente fisiologica, potrebbe offrire un consistente vantaggio a lungo termine.
