Cardiologia
LE ATTIVITÀ DEL SERVIZIO
Il Dipartimento di Cardiologia si fa carico della diagnosi, terapia e stratificazione del rischio di tutte le patologie cardiologiche che afferiscono al reparto dal Pronto soccorso o direttamente per ricovero elettivo.
Sin dall’inizio della sua attività il Dipartimento di Cardiologia del Policlinico di Monza ha associato alle apparecchiature e alle procedure tecnologicamente più avanzate, un’équipe medica sempre attenta a instaurare e mantenere uno stretto rapporto umano con ogni singolo paziente. Nel valutare ogni decisione, diagnostica o terapeutica il criterio è sempre quello di assicurare ad ogni paziente, secondo il principio della medicina basata sull’evidenza, il trattamento più idoneo a evitare procedure ridondanti o non in-dicate. Sulla base delle Linee Guida delle Società Scientifiche Nazionali e Internazionali (alla cui stesura hanno partecipato in prima persona anche alcuni cardiologi del Policlinico di Monza) si cerca di scegliere sempre le strategie di intervento più appropriate. Attualmente alla popolazione dell’area monzese e delle altre regioni d’Italia, il Policlinico di Monza si offre come struttura moderna e accogliente, con personale competente, risorse tecnologiche all’avanguardia e ospedale dove il rapporto umano che si instaura fra chi cura e chi soffre viene coltivato con attenzione.
Il Dipartimento di Cardiologia è dotato di letti di degenza ordinaria, letti di Unità di Terapia Intensiva Cardiologica (Responsabile: Dott. Pietro Delfino) e letti di attività semi-intensiva.
Dispone inoltre di apparecchiatura per la diagnostica di ultima generazione con ecocardiografia bi e tridimensionale, ecografia transesofagea sia in ambulatorio che nelle sale di cardio-chirurgia e cardiologia interventistica, ed ecocardiografia di secondo livello con possibilità di stress farmacologico e fisico.
Una particolarità importante del Servizio di Imaging Cardiaco del Policlinico di Monza è quella che prevede che tutte le immagini vengano salvate su un server dedicato dove a tutt’oggi sono disponibili gli esami di circa 50.000 pazienti con relative immagini sia statiche che in movimento, misura-zioni e referti.
Il sistema oltre ad offrire una refertazione immediata dell’esame corredato di immagini, con possibilità di richiederne il relativo CD, permette la visualizzazione degli esami prece-denti del Paziente e il confronto “side by side” con il quadro attuale. Particolare importanza, in stretta collaborazione con il Dipartimento di Dia-gnostica per immagini, è stata data allo sviluppo in Cardiologia della Risonanza Magnetica e della Angio TC coronarica. Due cardiologi esperti in tecniche di imaging sono oggi dedicati alla RM cardiaca sia per l’indagine morfologica delle camere cardiache e degli apparati valvolari/sottovalvolari, sia per lo studio della perfusione miocardica.
Sono attualmente attivi anche diversi ambulatori dedicati ai pazienti esterni e ai pazienti dimessi dopo un ricovero ospedaliero, tra cui ricordiamo l’am-bulatorio di Cardiomioptaia e Scom-penso Cardiaco, l’ambulatorio Post-infarto e procedure di Angioplastica, l’ambulatorio Cardiomiopatia ipertrofica e l’ambulatorio valvole. Lo scopo di questi ambulatori è quello di ga-rantire la continuità di cure su patologie particolarmente rilevanti con per-sonale medico ed infermieristico competente e dedicato.
Infine in tutti i pazienti con indicazione ad intervento cardiochirurgico o a pro-cedura interventistica, la Cardiologia si fa carico di determinare il rischio operatorio e di affrontare insieme al Team di riferimento (patologia della valvola aortica, TAVI, valvola mitrale, etc.) la scelta e le tempistiche di inter-vento più appropriate.
In relazione alle patologie acute con accesso da Pronto soccorso i pazienti possono essere ricoverati nel reparto di UTIC (Unità di Terapia Intensiva Cardiologica) o di subintensiva (LAV, Letti ad Alta Vigilanza). In entrambe le unità sono disponibili letti monitorati per frequenza cardiaca, pressione, parametri emodinamici, funzione respiratoria ed è possibile assistere i pazienti con tec-niche di Ventilazione Non Invasiva (NIV), supporto alla funzione renale (Ul-trafiltrazione, CVVH in collaborazione con la Divisione di Nefrologia) e supporto emodinamico (contropulsazione aortica, ECMO, Impella in collabora-zione con il Dipartimento di Cardiologia Interventistica).
Una volta trasferiti in reparto i pazienti possono essere seguiti con monito-raggio elettrocardiografico e, in casi selezionati, anche con monitoraggio dei parametri emodinamici (due-quattro letti).
L’Unità Scompenso Cardiaco del Policlinico di Monza
All’interno del Dipartimento di Car-diologia è presente un’unità dedicata alla cura dello Scompenso Cardiaco (SC) con personale dedicato.
Questa Unità si pone i seguenti obiettivi:
a) Eseguire una corretta valutazione clinica del paziente con scompenso cardiaco per un’ottimale imposta-zione terapeutica-operativa al fine di migliorarne la qualità di vita e allungarne la sopravvivenza.
b) Permettere al paziente di prendere consapevolezza della malattia, fare conoscere le problematiche che possono insorgere nel percorso do-miciliare, la corretta percezione e riconoscimento dei sintomi e delle limitazioni funzionali e come assumere e autogestire la terapia farmacologica.
c) Implementare un modello di Unità Scompenso integrata modulare che nell’insieme contenga i percorsi diagnostici terapeutici dei pazienti con scompenso cardiaco cronico in tutte le fasi evolutive della malattia e che quindi includa componenti ospedaliere a diverso livello di intensità di cure e una rete assistenziale territoriale.
1) ridurre la morbilità per scompenso cardiaco cronico riducendo il numero di ospedalizzazioni soprat-tutto per instabilizzazione acuta che causa a tutt’oggi il maggiore di-spendio di risorse
2) migliorare la qualità di vita dei pa-zienti con scompenso cardiaco fornendo un sistema integrato di sup-porto con chiari punti di riferimento
3) costituire un rapporto chiaro e saldo con il territorio e la ASST di riferi-mento garantendo la massima di-sponibilità alla cura e trattamento di questa patologia.
L’Unità Scompenso collabora interna-mente con la Divisione di Nefrologia e di Medicina Interna, mentre al-l’esterno con il Centro Trapianti del-l’Ospedale Niguarda di Milano e dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo.
Chi può rivolgersi all’Unità di Scompenso cardiaco del Policlinico di Monza?
a) Pazienti che afferiscono dal pronto soccorso per episodio di scompenso cardiaco acuto.
b) Pazienti con scompenso cardiaco già diagnosticato, ma in fase instabile con segni clinici e strumentali severi di disfunzione ventricolare sinistra.
c) Pazienti con recente riscontro di scompenso cardiaco in fase di diagnosi, valutazione clinica e impostazione della terapia.
Per tutte e tre le tipologie di pazienti sono possibili trasferimenti interni in cardiochirurgia, terapia intensiva o su-bintensiva, qualora intervengano com-plicanze acute o gravi fasi di instabilità, o presso il Centro Studi Aritmie per impianto di pace maker/defibrillatori.
La diagnosi di scompenso cardiaco non è sempre agevole e necessita di uno sforzo per uniformare i criteri af-finchè essi siano abbastanza generici per contemplare tutte le diverse pa-tologie che possono causare scom-penso, ma sufficientemente selettive per non includere pazienti con segni aspecifici. Presso l’Unità Scompenso del Policlinico di Monza si è deciso di definire un paziente affetto da questa patologia quando:
1) sono presenti segni e sintomi di scompenso o c’è stato un ricovero per scompenso cardiaco acuto
2) è dimostrata una concomitante disfunzione sistolica del Vsx con FEVS < 50% 3) se la FEVS è > 50%, ma è presente il criterio 1, deve essere occorso un episodio di scompenso cardiaco acuto nei 6 mesi precedenti o deve essere documentata una disfunzione diasto-lica all’indagine ecocardiografica.
Per una corretta diagnosi vengono sempre eseguiti: ECG, Esami emato-chimici, Rx torace, Ecocardiogramma, RM cuore e Coronarografia. Uno dei punti più importanti nella cura dello scompenso cardiaco è rappresentato dalla ricerca della causa della disfunzione ventricolare sinistra e, successi-vamente durante i controlli, delle pos-sibili cause che provocano fasi di instabilità (ad esempio studio della ri-serva coronarica, monitoraggio delle comorbilità come anemia, disfunzione renale, BPCO, distiroidismo, diabete). Negli ultimi anni si è dimostrata essere di grande aiuto l’analisi genetica per identificare patologie più rare, ma che potrebbero avere una cura specifica una volta diagnosticate. Il Policlinico di Monza ha al suo interno un servizio di Genetica Medica con cui è attiva una stretta collaborazione soprattutto per quanto riguarda la cardiomiopatia ipertrofica.
L’Unità Scompenso determina un per-corso individualizzato di cura che di-pende dalle caratteristiche della ma-lattia e dalla presenza delle comorbilità.
Le patologie più frequentemente affrontate dal Dipartimento di Cardiologia sono:
1) Dolore toracico e Cardiopatia ischemica acuta
Già in pronto soccorso è presente un protocollo per la diagnosi e la cura del dolore toracico. In caso di rilievo di sindrome coronarica acuta (angina instabile, infarto miocardico acuto con ST sopraslivellato o sottoslivellato), spesso in accordo con il 118, il paziente viene seguito secondo specifici algoritmi ed inviato con il timing più corretto allo studio angiografico delle coronarie e questo con disponibilità della sala 24h su 24 (si veda sezione Cardiologia Interventistica). In sala di emodinamica il vaso occluso viene riaperto il prima possibile e viene eseguita la procedura di angioplastica con impianto di stent che nella maggior parte dei casi è di tipo medicato. La riapertura del vaso può far scomparire il dolore toracico e dare subito un senso di benessere. L’esame può durare circa 1 ora e poi il paziente viene trasferito per 24-48h in Unità di Terapia Intensiva Cardiologica (UTIC) e successivamente in reparto. La degenza normalmente è di 4-7gg in relazione alle caratteristiche della sindrome coronarica acuta e delle comorbilità. Al momento della dimissione il paziente viene valutato per una corretta prevenzione secondaria con attento controllo dei valori pressori, dell’assetto lipidico e motivando un’astensione assoluta dal fumo. È previsto un primo controllo clinico a 3-4 mesi con rivalutazione degli esami ematochimici.
2) Dispnea (mancanza di fiato) acuta e Scompenso Cardiaco
Quando al paziente manca improvvisamente il fiato, e il sintomo non passa dopo 10-15 min ma anzi diventa più intenso come una vera fame d’aria, è necessario chiamare subito il 118 o farsi portare al più vicino Pronto Soccorso. Il primo provvedimento è in genere la somministrazione di ossigeno, e questo perchè quando si fa fatica a respirare qualsiasi sia la causa che lo determina, è necessario portare più ossigeno al cervello e a tutti gli organi importanti come il cuore, rene, etc. Al Pronto Soccorso è importante che venga fatta il prima possibile la diagnosi cercando di capire se dipende dal cuore (scompenso cardiaco acuto, edema polmonare), dai polmoni (per esempio una infezione respiratoria) o da altre cause. Il medico di pronto soccorso o il cardiologo si basano su alcuni accertamenti importanti: esame clinico, esami del sangue (tra cui la determinazione del Peptide Natriuretico conosciuto con la sigla BNP/NTproBNP), radiografia del torace ed elettrocardiogramma. Spesso in pronto soccorso è importante associare un veloce ma attento esame ecocardiografico (eco fast) per completare il processo diagnostico.
3) Scompenso Cardiaco Acuto
Anche in caso di scompenso cardiaco acuto occorre fare una diagnosi per stabilirne la gravità e la causa. Lo scompenso cardiaco acuto può infatti dipendere da: ischemia del cuore, malattia di una valvola, ipertensione non trattata, una malattia grave dei vasi polmonari come l’embolia polmonare, etc. Per fare la diagnosi corretta possono essere necessari anche alcuni giorni ma il malato viene curato subito nell’unità di terapia intensiva cardiologica. Già dopo le prime ore di cura il malato respira meglio e non sente più quella sensazione di fame d’aria. La terapia iniziale prevede l’uso di diuretici endovena e di altri farmaci che regolano la pressione e il quadro emodinamico. Tuttavia possono essere necessari dei supporti che aiutano la ventilazione (ventilazione meccanica a pressione positiva delle vie aeree CPAP), il rene (emodialisi) e nei casi più gravi supportino il cuore come pompa (ECMO).
4) Sincope
Se improvvisamente il paziente perde conoscenza e cade a terra, ma poi si riprende, bisogna immediatamente recarsi in Pronto Soccorso chiamando il 118. Il medico di Pronto Soccorso deve immediatamente sincerarsi della stabilità clinica del paziente, se cioé respira bene e se la pressione è alterata, oltre a controllare le eventuali problematiche derivanti dalla caduta. Vengono eseguiti immediatamente gli esami ematici urgenti, l’elettrocardiogramma e la Tac del Cranio. L’attività dell’Unità Operativa si articola su 2 linee di intervento: Dopo i primi accertamenti il medico può cominciare a fare la diagnosi anche se spesso non è un processo semplice.
Gli eventi principali possono essere:
a) un attacco ischemico cerebrale
b) un’aritmia veloce o lenta. Spesso nell’anziano la causa è un rallentamento patologico della frequenza cardiaca che causa caduta della pressione
c) Sindrome coronariche acute, Infarto del miocardio con e senza sopraslivellamento di ST (espressione o meno di un episodio recente ed acuto di infarto).
La causa più frequente è però la sindrome vaso-vagale causata dal prolungato mantenimento di una stazione eretta in soggetti predisposti. Questa patologia che può anche essere causata dalla minzione difficile, dalla fase post-prandiale e dalla presenza di un menarca abbondante si manifesta con la caduta a terra per abbassamento della pressione e della frequenza a seguito della comparsa di un’abnorme attività riflessa. In genere la terapia è comportamentale con una fase educazionale che insegna a sapere riconoscere i sintomi precoci (aura) e ad evitare la caduta a terra. La diagnosi di sindrome vaso-vagale è confermata soprattutto nei soggetti giovani dall’esecuzione del Tilting Test che cerca di riprodurre il rallentamento della frequenza cardiaca come causa funzionale della sincope. Nei soggetti anziani può essere proprio l’invecchiamento del sistema di conduzione del cuore a causare la sincope e in questo caso si procede ad impianto di Pace Maker che regolerà la frequenza cardiaca Se invece la causa scatenante è un ictus, purtroppo la terapia è solo medica e il paziente viene ricoverato inizialmente in terapia intensiva e appena le condizioni sono stabili in neurologia. Successivamente seguirà una fase riabilitativa per iniziare il recupero di tutte le funzioni cerebrali colpite dalla lesione ischemica o emorragica.
5) Patologie valvolari
In stretto rapporto con il Centro Cuore, il Dipartimento di Cardiologia contribuisce alla diagnosi e alla valutazione delle patologie valvolari (valvola aortica, mitralica e tricuspide) e partecipa alla decisione della eventuale indicazione chirurgica. Naturalmente l’ecografia è la metodica di elezione per lo studio delle valvulopatie in tutte le sue forme: transtoracica, transesofagea e 3D. A questa metodica si affianca la valutazione dinamica della valvola ad esempio durante esercizio fisico o stimolazione farmacologica. Uno degli aspetti più importanti in previsione dell’intervento chirurgico è la stratificazione del rischio operatorio che si basa sulla valutazione attenta della patologia renale, broncopolmonare e vascolare. Il team del centro cuore che comprende cardiologi, emodinamisti, cardioanestesisti e cardiochirurghi successivamente procede insieme ai pazienti e i loro famigliari alla discussione e alla programmazione dell’intervento.
Dimissione dal Dipartimento di Cardiologia
Dopo la Dimissione dal Dipartimento di Cardiologia il paziente viene inviato al proprio domicilio oppure, per quanto riguarda i pazienti anziani, trasferito presso altra struttura (centro riabilitativo, RSA, Centro cure intermedie etc). In caso di importanti patologie, questo è il momento in cui inizia un percorso ambulatoriale che prosegue nei mesi e negli anni successivi. Presso il
Dipartimento di Cardiologia sono attivi i seguenti ambulatori dedicati:
a) Ambulatorio post-infarto
b) Ambulatorio post-angioplastica
c) Ambulatorio scompenso cardiaco
d) Ambulatorio cardiopatia ipertensiva
e) Ambulatorio per la prevenzione secondaria (Dislipidemie e antifumo)
f) Ambulatorio riabilitazione cardiologica
g) Ambulatorio valvulopatie.
Durante i vari percorsi ambulatoriali sono programmati tutti i controlli strumentali per mantenere stabile nel tempo la patologia del paziente e agire in modo preventivo sui fattori di rischio al fine di evitare ricoveri futuri.
Il Centro TAO e NAO
Nel Dipartimento di Cardiologia è attivo un Centro TAO (Terapia Anticoagulante Orale) e NAO (Nuovi Anticoagulanti Orali) che segue ormai più di 2500 pazienti. La TAO è un trattamento di grande importanza per la prevenzione e la cura delle malattie tromboemboliche. Dall’avvento poi dei nuovi anticoagulanti orali (NAO) molti pazienti sono passati a questa terapia, da qui il nome Centro TAO e NAO.
Nel Centro TAO e NAO la sorveglianza dei pazienti, comprende varie attività:• Esami di laboratorio
- Prescrizione della posologia dei vari farmaci
- Informazione ed educazione del paziente
- Aggiornamento scientifico
- Controllo e trattamento delle eventuali complicanze
Il tutto sempre in stretta collaborazione con i Colleghi Medici di Medicina Generale. Il Centro aderisce alla F.C.S.A. (Federazione Centri per la diagnosi della trombosi e la Sorveglianza delle terapie Antitrombotiche) seguendone le linee guida, sottoponendosi ai controlli di qualità e partecipando agli eventi formativi.
Presa in carico del paziente da parte del centro TAO
Eseguito l’accreditamento al servizio TAO, con la presentazione della documentazione, il personale di accettazione provvederà ad indicare al paziente l’avvio della presa in carico.
Ritiro referti e schema terapia
Il ritiro del referto unitamente allo schema terapeutico, potrà essere effettuato dal paziente direttamente presso l’ospedale oppure il paziente potrà richiederne espressamente l’invio al proprio indirizzo di posta elettronica o al proprio fax.
