L’Anca patologica: dalla diagnosi al trattamento

Autori: F.Biggi, M.Chiumenti, A.Ghezzi, A.Isimbaldi, Dipartimento di Ortopedia e Traumatologia Policlinico di Monza

È sempre più frequente la necessità di applicare una protesi all’anca sia per l’aumento dell’età media che inevitabilmente è collegata alla comparsa di patologie degenerative articolari quali l’artrosi, sia per la sempre maggior richiesta chirurgica di pazienti “giovani”, che hanno subito un importante danno all’articolazione dell’anca e vogliono risolvere la propria menomazione:infatti mentre un tempo si sconsigliava al paziente giovane di farsi operare di protesi d’anca, attualmente anche il paziente di età inferiore ai 50 anni (limite invalicabile è la maturazione ossea quindi 16 anni per la femmina e 18 per il maschio) può richiedere l’applicazione di una protesi d’anca. È così sempre più frequente che un giovane che presenti una zoppia o un deficit del movimento per una frattura di un’anca o per un esito di una malattia neonatale (infezione, lussazione congenita dell’anca) possa chiedere all’ortopedico di venire operato e di recuperare “da giovane” una buona qualità di vita. Naturalmente è logico che il paziente si chieda e chieda a noi medici: cosa dovrò “subire” per applicare la protesi? Quanto durerà l’impianto? Quali saranno le mie limitazioni dopo l’intervento?.
Questo articolo è dedicato, in primo luogo, al  paziente perchè possa conoscere, a grandi linee e con anticipo quello che lo aspetta, qualunque sia la scelta: intervento o attesa; ma è diretto anche a Medici di Medicina Generale, Fisiatri, Tecnici della Riabilitazione, nell’ottica, se possibile, di condividere i percorsi diagnostici, terapeutici e riabilitativi.

L’ARTICOLAZIONE DELL’ANCA
Fisiologia dell’anca
In condizione di normalità la testa del femore è un segmento di sfera perfettamente contenuto nell’acetabolo (cavità emisferica dell’osso iliaco del bacino).

L’anca è, quindi, in grado di muoversi sui vari piani secondo gli schemi qui riportati.

L’articolazione dell’anca diviene patologica per il deterioramento della cartilagine della testa del femore e/o della cavità acetabolare che la contiene.
Riconosce cause diverse:

1. Artrosi primitiva, insorta senza una causa apparente.
2. Artrosi secondaria, causata da :
   1. Pregressa frattura o lussazione dell’anca;
   2. Displasia congenita dell’anca;
   3. Esiti di osteocondrite epifisaria (Morbo di Perthes);
   4. Esiti di epifisiolisi…
3. Artrite infiammatoria: settica, tubercolare,…
4. Artrite reumatica: artrite reumatoide, spondiloartrite anchilopoietica, lupus eritematoso.
5. Necrosi della testa del femore.
   1. Idiopatica, cioè senza causa apparente
   2. Esito di frattura-lussazione dell’anca
   3. Esito di frattura del collo del femore;
   4. Causata da trattamento radioterapico eseguito per neoplasie di organi limitrofi;
   5. Causata dall’assunzione prolungata e ad alte dosi di farmaci quali il cortisone;
   6. Causata da epatopatia alcolica;
   7. Malattia dei cassoni (sommozzatori);

Quando le superfici articolari diventano irregolari, inizia la sintomatologia clinica, che per l’anca si manifesta con dolori, diminuzione dell’escursione articolare e difficoltà deambulatorie.
Camminare diventa problematico e doloroso; piccole necessità quotidiane quali mettersi le scarpe o tagliare le unghie dei piedi possono risultare difficili o addirittura impossibili. Progredendo il quadro degenerativo compare una grave limitazione funzionale: l’arto, anche a riposo, appare atteggiato in flessione, adduzione ed extrarotazione, il dolore e la zoppia si accentuano.

STUDIO PREOPERATORIO DEL PAZIENTE
Il medico ortopedico che durante una visita ambulatoriale riscontri dolore all’anca in un paziente, procederà con esami atti a stabilire la presenza di artrosi di una o delle due anche: alcuni esami serviranno a confermare la presenza dell’artrosi all’anca mentre altri potranno servire ad escludere altre patologie.

In particolare lo specialista ortopedico procederà con:

• Visita ortopedica: è il primo “passo”. Il medico valuta innanzitutto come il paziente cammina, l’eventuale zoppia e l’uso di ausili quali i bastoni. Si valuterà poi il tipo di dolore, la sede e la motilità dell’anca interessata. Il dolore causato da coxartrosi interessa tipicamente l’inguine e si può irradiare alla coscia anteriormente fino al ginocchio; il dolore compare durante la deambulazione, raramente è presente a riposo.
• Esame radiografico: il primo esame da eseguire è una radiografia dell’anca. La radiografia va eseguita secondo due proiezioni: una radiografia dell’intero bacino che servirà a valutare le due articolazioni dell’anca e ad escludere eventuali patologie del bacino stesso (morbo di Paget, osteolisi…) ed una radiografia ascellare dell’anca interessata.

Qualora il quadro clinico e radiologico siano già diagnostici per artrosi dell’anca, il medico ortopedico provvederà a porre il paziente in lista d’attesa per intervento di artroprotesi d’anca: la segretaria poi chiamerà telefonicamente il paziente per la visita anestesistica ed il ricovero.

A volte possono essere necessari ulteriori esami:
RMN: in caso di dubbio, una risonanza potrà escludere malattie secondarie e potrà mostrare la presenza di necrosi della testa femorale.

Tomografia assiale computerizzata (T.C.) del bacino: in alcuni casi precedenti malattie (quali una displasia congenita dell’anca o una epifisiolisi), una frattura del bacino o precedenti interventi (quali osteotomie) possono aver modificato l’anatomia dell’anca da operare in modo tale da rendere difficoltosa l’applicazione di una protesi.

QUALI POSSIBILITA’ DI CURA?
L’Ortopedia Moderna è in grado di offrire tipologie diverse di trattamento in rapporto ad età del paziente, patologia di base, stadio della malattia, sintomatologia, performance individuale, aspettative. Possono essere contemplate:

• Farmacologia
• Fisiokinesiterapia
• Viscosupplementazione
• Rigenerazione tissutale
• Chirurgia endoscopica
• Chirurgia ricostruttiva

Viscosupplementazione
Si intende l’iniezione percutanea intra-articolare di acido ialuronico, uno dei principali componenti dei tessuti connettivali dell’uomo, tra cui quello cartilagineo, che ricopre le superfici delle articolazioni, essenziale per il movimento. E’ il principale lubrificante delle articolazioni, presente nel liquido sinoviale, in grado di prevenire il danneggiamento cellulare indotto da stress fisici.
E’ una procedura ambulatoriale, da eseguire in strutture che garantiscano la massima sterilità, che può richiedere, come nel caso dell’anca, una guida radiologica o ecografica per verificare il corretto posizionamento intra-articolare dell’ago attraverso cui viene iniettato il prodotto farmacologico.

Terminata la procedura, il paziente può riprendere la deambulazione e, nei giorni successivi, le comuni attività della vita di relazione.

Rigenerazione tissutale
Negli ultimi anni si è consolidato l’utilizzo di componenti ricche di fattori di crescita tissutale, in grado di favorire e promuovere la rigenerazione cellulare e strutturale di tessuti danneggiati: in ambito ortopedico/traumatologico il loro utilizzo si è esteso al trattamento di lesioni che abbiano determinato perdita di sostanza o danneggiamento di cute e sottocute, tendini, muscoli, cartilagine, osso.
Fondamentale risulta essere la diagnosi precoce, in grado di poter indirizzare il nostro trattamento anche agli stadi degenerativi pre-lesionali.
Entrambe le metodiche sono utilizzabili ed effettuabili anche ambulatorialmente, ovvero in regime di ricovero in funzione della patologia da trattare.
Sono classificabili sia come procedura percutanea mini-invasiva, che come innesto autologo autoplastico in associazione(vedi foto) con osso di banca: in entrambi i casi è necessaria la massima sterilità, la presenza di personale qualificato, il supporto medico-internistico ed anestesiologico, la possibilità di disporre di apparecchio radiologico od ecografico.

Disponiamo, attualmente, di due biotecnologie: emoderivata( meglio nota come gel piastrinico o PRP, Platelets Rich Plasma degli  autori anglosassoni)

e lipoderivata, più recente ma estremamente promettente, che utilizza il tessuto adiposo (grasso sottocutaneo), prelevato e processato immediatamente prima dell’innesto nella sede di interesse, del paziente stesso.

Entrambe le metodiche sono utilizzabili ed effettuabili anche ambulatorialmente, ovvero in regime di ricovero in funzione della patologia da trattare.
Sono classificabili sia come procedura percutanea mini-invasiva, che come innesto autologo autoplastico in associazione(vedi foto) con osso di banca: in entrambi i casi è necessaria la massima sterilità, la presenza di personale qualificato, il supporto medico-internistico ed anestesiologico, la possibilità di disporre di apparecchio radiologico od ecografico.

LA PROTESI TOTALE DELL’ANCA O ARTROPROTESI
L’impianto di una protesi totale d’anca permette la sostituzione dell’articolazione coxo-femorale, ormai irrecuperabilmente alterata, con una artificiale.
È importante ribadire che l’artroprotesi viene impiantata per togliere il dolore e per consentire al paziente un miglioramento della motilità articolare, con possibilità molto ampie di avere una normale vita di relazione, attività sportiva inclusa.

Vari sono i tipi di protesi sia per materiali sia per modelli tra i quali il chirurgo può attuare una scelta. Nella pratica clinica ormai da molti anni vengono utilizzati steli in lega cromo/cobalto/molibdeno (fissazione con cemento); oppure in lega di titanio, rivestito o meno di idrossiapatite (materiale ceramico di composizione analoga all’osso), che viene inserito a “press-fit” cioè a pressione nel canale femorale senza bisogno di cemento. La componente acetabolare è costituita da una porzione in titanio che sempre ad incastro viene fissata all’osso del bacino e da una porzione interna in materiale plastico(polietilene), ceramico o metallico. In caso di necessità (esiti di displasia congenita dell’anca, difetti ossei, esiti di fratture,…) la componente metallica acetabolare viene fissata al bacino mediante viti (solitamente da 1 a 3).

Rispetto al passato si segnala l’applicazione della “tecnica mininvasiva”: tale tecnica consiste nel giungere all’articolazione dell’anca da operare incidendo la minor quantità possibile di tessuti, ed è indipendente dalla via di accesso chirurgico utilizzata; i nuovi design protesici prevedono, altresì, una riduzione dell’osso sano da rimuovere e/o occupare, con componenti che incontrano i diversi morfotipi grazie ad un’ampia disponibilità di taglie, e che, in alcuni casi, possono diventare “custom made” grazie alla modularità ed al disegno TC guidato.
Numerosi sono i vantaggi legati alla minore invasività: ricostruire, e non sostituire l’articolazione, rispettando i parametri biomeccanici quali centro di rotazione, offset, angoli di inclinazione ed anti/retroversione, bilancia muscolare, eumetria degli arti.

Tutto questo si traduce in riduzione delle perdite ematiche, con sempre minore necessità di ricorrere a trasfusione; minor dolore post-operatorio; precoce recupero funzionale; migliore performance a distanza.
In conclusione, quindi, esiste un’ampia gamma di possibilità per trattare patologie diverse dell’anca: ognuna, peraltro, dovrebbe conseguire ad una diagnosi accurata, alla condivisione col Paziente del rapporto rischio/beneficio, essere correttamente applicata utilizzando tutte le più moderne tecnologie.