La chirurgia del colon-retto al policlinico di Monza

Videolaparoscopia ed eras per un connubio vincente

Sono ormai diversi anni che il protocollo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) ovvero miglior recupero dopo un intervento chirurgico, viene applicato con l’obiettivo di garantire, dopo l’operazione, un recupero ottimale ed un ritorno precoce e sicuro alle attività quotidiane.
Il protocollo ERAS prevede la collaborazione multidisciplinare tra tutte le figure specialistiche implicate oltre che una partecipazione attiva del paziente e si basa su alcuni accorgimenti che devono essere presi nelle fasi precedenti, durante e successive all’intervento. I punti di forza del protocollo sono quindi: ridurre lo stress chirurgico dell’intervento, ridurre l’incidenza di complicanze post-operatorie e ridurre i tempi di degenza.

L’applicazione del protocollo prevede inoltre una certa modifica della mentalità chirurgica e l’abbandono di alcuni “dogmi chirurgici e anestesiologici”, una modifica dell’organizzazione della gestione del paziente, del personale medico, infermieristico e fisioterapeutico, oltre che dell’organizzazione della struttura ospedaliera (pre-ricovero, ambulatori per i controlli post-operatori e follow-up), come si deduce dalle linee guida.
Prima dell’intervento, per esempio, il paziente candidato a chirurgia del colon non necessita di preparazione intestinale, ma questa viene considerata solo per pazienti candidati a chirurgia del retto. L’alimentazione viene proseguita fino a 6 ore prima dell’intervento per i cibi solidi e 2 ore prima per i liquidi. La profilassi antibiotica viene effettuata mediante una singola dose di farmaco un’ora prima dell’intervento. È raccomandato l’approccio laparoscopico. Il sondino naso-gastrico viene rimosso a fine intervento o in prima giornata. Non vengono posizionati drenaggi in addome.
La mobilizzazione è precoce fin dalla prima giornata. (Tab.1) Non vengono somministrati farmaci oppiacei antidolorifici. La ripresa dell’alimentazione avviene dalla prima giornata.
“Il protocollo ERAS – spiega il Dott. Adelmo Antonucci, Responsabile dell’Unità Operativa di Chirurgia oncologica ed epatobilio-pancreatica del Policlinico di Monza – è basato su evidenza scientifica e delinea il trattamento pre, intra e post-operatorio del paziente che ha dimostrato avere un beneficio significativo sui tempi di degenza e sulle complicanze. Il protocollo è nato per la chirurgia del colon-retto, ma si è esteso man mano a tutta la chirurgia. I Centri di grande esperienza, compreso il Policlinico di Monza, utilizzano il protocollo anche per la chirurgia epatica, pancreatica, esofagea e gastrica.

Lo stesso protocollo può essere applicato anche nella chirurgia bariatrica, vascolare e urologica”.
Lo studio su cui si è concentrata l’équipe dell’Unità Operativa di Chirurgia oncologica ed epato-bilio-pancreatica del Policlinico di Monza, ha messo in evidenza come gli interventi sul colon-retto eseguiti con tecnica videolaparoscopica e su pazienti a cui è stato applicato il protocollo ERAS, hanno dato migliori risultati. I pazienti infatti hanno ripreso in minor tempo una dieta idrica, hanno iniziato ad alimentarsi in minor tempo, hanno avuto una minore incidenza di complicanze e ridotti tempi di degenza rispetto sia a pazienti che non avevano seguito il protocollo ERAS, ma erano stati comunque operati con tecnica videolaparoscopica, sia a pazienti non ERAS e sottoposti ad intervento chirurgico tradizionale.
“Lo studio condotto risente di un bias di selezione
– precisa il Dott. Adelmo Antonucci – cioè da un lato pazienti operati con tecnica videolaparoscopica e protocollo ERAS sono successivi a quelli trattati con tecnica tradizionale e risentono pertanto della maggiore esperienza di chirurghi, infermieri e anestesisti.
Dall’altro i pazienti trattati con tecnica tradizionale erano affetti da malattia più avanzata, alcuni operati in urgenza e con fattori di comorbilità maggiori. Questo giustifica la maggiore incidenza di complicanze. Ma nonostante questi elementi che possono alterare il confronto, lo studio dimostra che in pazienti selezionati, trattati con tecnica videolaparoscopica e a cui è stato applicato il protocollo ERAS, la ripresa dell’alimentazione e della funzione fisiologica intestinale è precoce rispetto sia ai pazienti operati con tecnica videolaparoscopica ma senza l’applicazione del protocollo ERAS, sia dei pazienti operati con tecnica tradizionale di 2 e 3 giorni rispettivamente, e la mediana del tempo di dimissione ridotto di 1 e 3 giorni rispettivamente”.
La tecnica chirurgica tradizionale confrontata con la tecnica videolaparoscopica, con o senza applicazione del protocollo ERAS, ha un impatto sull’incidenza di complicanze (17% vs 8%), e sui giorni di degenza, mentre l’applicazione del protocollo ERAS, in aggiunta lla video laparoscopia, ha un impatto sulla ripresa dell’alimentazione (2 giorni prima), sulle funzioni intestinali e sulla ripresa delle attività.

“Questi dati – spiega ancora il Dott. Antonucci – nonostante la nostra sia un’esperienza iniziale sul protocollo ERAS, sono in assoluta coerenza con i dati della letteratura (Gillisent F. – World J Surg 2013) riportati dal gruppo Olandese, con maggiore esperienza in campo ERAS. Da gennaio 2015 a novembre 2015 la nostra Unità Operativa ha i eseguito 60 resezioni colo-rettali, di cui 43 con tecnica videolaparoscopica e, 34 di questi, da aprile 2015 con tecnica video laparoscopica a cui è stata affiancata l’applicazione del protocollo ERAS”.
Infine il Dott. Antonucci sottolinea come:
“I vantaggi dell’approccio laparoscopico nella chirurgia colo-rettale sono molteplici e dimostrati da numerosi studi clinici randomizzati, tanto da costituire raccomandazione di grado A. L’approccio laparoscopico mini-invasivo riduce, appunto, l’invasività chirurgica, con riduzione della produzione di citochine e conseguentemente dello stress chirurgico. Il risultato è di una riduzione del dolore post-operatorio, precoce ripresa della funzione intestinale con canalizzazione in seconda giornata, rialimentazione precoce, riduzione del sanguinamento, riduzione dei giorni di degenza.

Non sono state dimostrate differenze in termini di radicalità oncologica tra chirurgia tradizionale e laparoscopica. Numerosi studi clinici randomizzati hanno quindi dimostrato un vantaggio della chirurgia laparoscopica rispetto alla chirurgia tradizionale, anche detta “open”. Su questa base la comunità scientifica ha posto la chirurgia laparoscopica nel colon-retto come tecnica standard con raccomandazione di grado elevato. La Regione Lombardia ha adottato tali raccomandazioni, tanto che nelle linee guida per la stesura dei Piani Diagnostico- Terapeutici indica come standard di cura, dove possibile, l’approccio laparoscopico nella chirurgia colo-rettale”.
Come accennato sopra, il protocollo ERAS è indicato anche nel resto della chirurgia addominale, e nell’attività del Policlinico di Monza è entrato ormai nella routine gestionale dei pazienti trattati.
“In particolare – conclude il Dott. Antonucci – poiché eseguiamo correntemente, quando indicato, resezioni epatiche, oltre che gastriche e pancreatiche con tecnica videolaparoscopica, partecipiamo al constituendo Gruppo Nazionale di lavoro sulla gestione Fasttrack (o ERAS) delle resezioni epatiche laparoscopiche in collaborazione con la POIS (Peri-Operative Italian Society), una società scientifica che si occupa delle procedure perioperatorie come, appunto, quelle dell’ERAS”.