Il trattamento degli aneurismi della aorta toraco-addominale

Le differenze tra la chirurgia “open” e quella “ibrida”

La chirurgia “open” degli aneurismi della Aorta Toraco-Addominale (TAA) rimane ai nostri giorni una delle sfide chirurgiche più impegnative e complesse. Infatti, nonostante negli ultimi 10-15 anni si sia assistito ad enormi miglioramenti in termini di diagnosi, tecniche chirurgiche ed assistenza al Paziente in terapia intensiva, le percentuali di mortalità (4%-30%) e di morbilità (Paraplegia/Paraparesi 4%-20%, Insufficienza renale acuta 5-15%) rimangono ancora rilevanti, come si desume dalle casistiche più accreditate.
Inoltre la Chirurgia “open” degli TAA ha progressivamente selezionato una popolazione di pazienti che per età, condizioni generali ed assenza di co-morbilità sono ritenuti idonei a tale chirurgia; ma inevitabilmente ha negato una chance chirurgica ad una popolazione di pazienti definiti ad alto rischio.

Per tale classe di pazienti, numericamente non trascurabile, negli ultimi anni è stata messa a punto una metodica definita “ibrida” che consiste nel trattamento dei TAA in due tempi, riducendo in maniera sostanziale lo stress chirurgico rispetto alle forme “open”.
Il primo tempo consiste nel bypassare, solo per via addominale ed avvalendosi di protesi sintetiche, i vasi viscerali e renali trasformando l’aorta toraco-addominale in un tubo inerte. Nella seconda fase la sacca aneurismatica defunzionalizzata viene esclusa mediante una endoprotesi.

Tale procedura sta guadagnando consensi e sopratutto si vanno chiarendo le corrette indicazioni nella sua applicazione. Il confronto tra queste due metodiche viene da noi proposto alla luce degli 849 casi di TAA trattati dal 1994 al 2012, di cui 829 con procedura “open” e 20 con procedura “ibrida”. Attualmente la metodica “open” rimane per noi la procedura di scelta, ma tale metodica è rivolta solo a soggetti con meno di 70 anni, ASA (rischio anestesiologico) classe I° o II°, funzionalità respiratoria conservata (FV1 uguale o maggiore a 65-70%), assenza di insufficienza renale cronica (creatinina uguale o minore a 3 mg/dl), assenza di grave diabete o di gravi patologie carotidee.

La metodica “open”è inoltre per noi una prima scelta in pazienti con TAA sintomatici, con rotture coperte ed ancor più in presenza di rotture franche con instabilità emodinamica. Ovviamente tale chirurgia viene proposta a pazienti portatori di tutti i tipi di TAA secondo la classificazione di Crawford, specie se si tratta di un primo intervento o se il paziente è portatore di una Sindrome di Marfan. Ricordiamo inoltre che la tecnica chirurgica prevede una toraco-freno-laparatomia sinistra con sezione circonferenziale del diaframma, una eparinizzazione sistemica (1mg/Kg) ed una ipotermia moderata a 34-35°. Nei TAA tipo I°- II°- III° viene sistematicamente fatto uso del drenaggio del liquido cefalo-rachidiano, avendo però come controindicazioni assolute all’uso la rottura acuta dell’aneurisma con associato uno stato di ipotensione, uno stato di sepsi, una emorragia intracranica e da ultimo pregressi interventi sulla colonna che ne hanno reso impossibile l’esecuzione tecnica.

L’uso della bio-pump è previsto per gli TAA Tipo I° – II° – III° ed è attivo nelle fasi riguardanti la sutura prossimale ed il reimpianto delle arterie intercostali, mentre il reimpianto dei vasi viscerali e renali viene effettuato perfondendo le arterie renali con Ringer lattato ed occludendo con Fogarty il tronco celiaco e l’arteria mesenterica superiore, onde evitare una sindrome da furto. Circa la tecnica del reimpianto siamo molto attenti a lasciare quanta meno parete aortica possibile, confezionando pastiglie il più possibile ridotte, al fine di evitare, a distanza, l’insorgenza di aneurismi della pastiglia stessa. Per i portatori di Sindrome di Marfan, al fine di eliminare completamente la parete aortica ammalata, usiamo il singolo reimpianto degli osti vasali viscerali e renali utilizzando la protesi con branche di Coselli.
Il reimpianto delle arterie intercostali prevede una particolare attenzione al segmento compreso tra T9 e T12, sede di emergenza dell’arteria radicolare magna, il reimpianto assoluto di arterie intercostali di grosso calibro e con scarso run-off ed infine, laddove possibile, il reimpianto di arterie lombari con particolare riguardo all’arteria sacrale media. Infine, una particolare attenzione è rivolta al controllo della pressione arteriosa durante il tempo del reimpianto infatti, una ipotensione uguale o minore a 60 mmHg per 20-30 minuti può portare alla paraplegia/paraparesi, qualunque metodica protettiva venga attuata.

La metodica ibrida nel trattamento dei TAA prevede, come detto, un primo tempo con accesso solo addominale e con la confezione di by-pass protesici a partenza dalle arterie iliache (più frequente a sinistra) o dalla aorta sotto renale, rivolti al tronco celiaco, all’arteria mesenterica superiore ed alle arterie renali. Tali by-pass, con rigorosa chiusura dei vasi viscerali e renali all’emergenza, trasformano la aorta toraco-addominale in un tubo inerte tale da consentire, nella seconda fase, l’esclusione della sacca aneurismatica con l’uso di una endoprotesi.

Alcune scuole eseguono i due tempi della metodica ibrida nella stessa seduta, noi preferiamo lasciare un intervallo di tempo che varia da alcuni giorni ad alcune settimane, al fine di valutare il buon esito della prima fase ed il buon funzionamento del de branching viscerale e renale. La metodica ibrida risulta sicuramente meno stressante della forma “open” e, pertanto, sta guadagnando consensi potendo riarruolare quella popolazione di pazienti ad alto rischio, precedentemente esclusi dalla chirurgia aperta per la presenza di tassi di mortalità e morbilità proibitivi.
Proponiamo quindi la forma ibrida a portatori di TAA con età superiore ai 70 anni, con ASA III° o IV°, FEV1 uguale o minore a 60%, e con una CRF ( Creatinina uguale o maggiore 2,5-3 mg/dl).
Ulteriori indicazioni sono, nella nostra esperienza, i re-interventi in operati alla aorta toracica, toraci “congelati” per aderenze invincibili, addomi “ostili” in pazienti plurioperati, anche per patologie diverse ed ancora, in presenza di pseudo aneurismi riguardanti il reimpianto delle arterie intercostali, viscerali e renali. Da ultimo in presenza di aorte calcifiche per cui è ritenuto impossibile o azzardato il clampaggio. La metodica ibrida presenta degli indubbi vantaggi che esamineremo, pur non potendo tacere che questi vanno confrontati con inevitabili e chiari svantaggi.
Il primo vantaggio consiste nel poter evitare una toracotomia, come anche un clampaggio aortico ed inoltre consente una maggiore stabilità emodinamica del paziente ed una minore perdita di sangue.

Sono sempre a vantaggio di tale metodica la riduzione delle percentuali paraplegia/paraparesi (0-4%) e della ARF, insufficienza respiratoria post operatoria (0-3%) e delle PORC (4-8%).
Gli svantaggi riguardano i by-pass in alcuni casi lunghi, ma sopratutto una rivascolarizzazione retrograda, per cui rimane sconosciuta la reale durata della pervietà di tali protesi. A ciò si aggiunge la necessità della legatura dei vasi all’emergenza, onde evitare leak. Tale procedura, specie per il tronco celiaco e l’arteria mesenterica superiore, non sempre risulta agevole.
Nella seconda fase riguardante l’esclusione della sacca, le complicanze possono nascere nell’ introduzione della endoprotesi a causa di vasi femorali o iliaci piccoli o stenotici, per cui si deve ricorrere o all’impianto di ulteriori segmenti protesici o accedere direttamente dalla aorta addominale sottorenale.

La non idoneità della zona di atterraggio della endoprotesi espone alla comparsa di leak tipo I°; mentre leak tipo II° e III° sono previsti per le pervietà di arterie intercostali e lombari o per la rottura di segmenti della endoprotesi che alimentano l’aneurisma con possibile crescita del calibro fino alla rottura.
Infine la preoccupazione durante il rilascio della endoprotesi, specie nel segmento medio-inferiore della aorta toracica discendente, è quella della occlusione acuta delle arterie intercostali, come anche eventuali episodi embolici di materiale ateromasico, smosso nelle manovre, possano causare episodi di paraplegia/paraparesi. Non potendo infatti con questa metodica avvalerci del reimpianto delle arterie intercostali, dobbiamo riporre una fiducia assoluta, nella validità del circolo collaterale.
A tale proposito, nella nostra esperienza ci avvaliamo, in questa fase per la prevenzione della paraplegia/paraparesi, del drenaggio del liquido cefalo-rachidiano e di una pressione arteriosa mantenuta ad un livello non inferiore a 130-140 mmHg per le prime 24-48 ore.

In conclusione le terapie “open” ed “ibrida” nel trattamento dei TAA, non vanno viste come metodiche antitetiche, ma anzi complementari, in grado di offrire di fatto una chance chirurgica a gruppi di pazienti che, fino a pochi anni fa, ne erano completamente esclusi.
Nella nostra esperienza la metodica ibrida è per ora confinata a pazienti ad alto rischio o a situazioni chirurgiche complesse per cui non è proponibile un trattamento “open”.
Casistiche più nutrite e soprattutto endoprotesi più idonee, ci consentiranno di individuare indicazioni più precise per il corretto impiego della forma ibrida che già oggi rappresenta una novità ricca di aspettative e di crescente consenso.