Il Policlinico di Monza mette al centro il paziente bariatrico

Nuovo centro specialistico di chirurgia dell’obesità

Al Policlinico di Monza è nato il Centro specialistico di Chirurgia dell’obesità. Qui afferiscono tutti gli specialisti utili a valutare il paziente in sovrappeso nella sua totalità, al fine di disegnare su di lui il percorso diagnostico- clinico-chirurgico più adeguato. Un vero valore aggiunto per la struttura ospedaliera monzese che, sotto la Direzione del Dott. Pietro Pizzi, ha recentemente richiesto e ottenuto il riconoscimento di Centro di Eccellenza SICOB (Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità e delle malattie metaboliche).

Nel contempo è bene sapere che in Italia, come in tutto il mondo Occidentale, l’obesità rappresenta un problema sanitario di crescente e pressante gravità. La percentuale di soggetti in sovrappeso è di circa il 35% con una prevalenza del sesso maschile, mentre la percentuale di soggetti francamente obesi è di circa il 10%, con una piccola prevalenza per il sesso femminile.
In Italia, quindi vi sono attualmente, circa 16,5 milioni di soggetti in sovrappeso e circa 5,5 milioni di pazienti obesi. Tutto questo si traduce in un enorme impatto sociale, dal momento che l’obesità e le malattie correlate comportano una riduzione della quantità ed uno scadimento della qualità della vita nonché costi sanitari e sociali, diretti ed indiretti estremamente rilevanti.
La materia è così complessa che la Chirurgia generale ha avvertito l’esigenza di istituire in ambito nazionale una Società clinico-scientifica (SICOB) che definisca con rigore metodologico l’organizzazione, le professionalità, la dotazione tecnologica di cui devono disporre i presidi ospedalieri che si occupano della diagnosi e cura di questa patologia. Al Centro Ultraspecialistico per lo studio, la ricerca e la terapia dell’obesità del Policlinico di Monza, diretto dal Dott. Pietro Pizzi, da 15 anni viene trattata l’Obesità. In tale lasso temporale il Centro di Chirurgia dell’Obesità ha all’attivo circa 2.000 interventi. In questo articolo è quindi analizzato il punto di vista di ciascun specialista coinvolto che, interfacciandosi continuamente con gli altri professionisti, affronta la patologia di un paziente che clinicamente si caratterizza per la multifattorialità.

CHIRURGIA DELL’OBESITÀ

Il concetto principe che anima la scelta delle metodiche chirurgiche è che bisognerebbe aiutare il paziente a trovare un nuovo equilibrio nutrizionale attraverso un percorso guidato di rieducazione alimentare.
I principali interventi bariatrici
Interventi che limitano l’introduzione del cibo a) ad azione prevalentemente meccanica (interventi restrittivi):

• palloncino gastrico
• bendaggio gastrico regolabile
• gastroplastica verticale
• sleeve gastrectomy b) ad azione prevalentemente funzionale:
• bypass gastrico
• bypass gastrico ad una anastomosi (mini bypass gastrico)

Si tratta in ogni caso di metodiche che richiedono una stretta collaborazione fra medici e pazienti in quanto senza una corretta rieducazione alimentare tali procedure perdono gran parte della loro efficacia.
Infatti il principale meccanismo d’azione, oltre al conflitto volumetrico fra bolo alimentare e volume gastrico disponibile, sta proprio nel dominio del senso di fame. Ciascun intervento stimola il centro della sazietà con un meccanismo peculiare.
Interventi che limitano l’assorbimento dell’energia

• diversione biliopancreatica classica secondo Scopinaro e varianti
• sleeve gastrectomy con duodenal switch

Meccanismi di induzione di sazietà

• BAG HELIOSPHERE: il palloncino inserito al fondo gastrico stimola i recettori fundici della sazietà.
• BENDAGGIO GASTRICO: i recettori fundici della sazietà sono attivati dal piccolo bolo alimentare che passa a rilento dalla tasca gastrica superiore alla cavità gastrica inferiore.
• BYPASS GASTRICO E MINI BYPASS GASTRICO: si tratta di interventi parzialmente restrittivi e modicamente malassorbitivi.
• DIVERSIONE BILIO-PANCREATICA: intervento con malassorbimento intestinale molto importante.

Il concetto principe che anima la scelta delle metodiche chirurgiche è che bisognerebbe aiutare il paziente a trovare un nuovo equilibrio nutrizionale attraverso un percorso guidato di rieducazione alimentare. Spesso il grande obeso è un forte mangiatore, ma altrettanto spesso è solo vittima di un disordine comportamentale che non sfocia nella patologia psichiatrica. Fatta eccezione per casi particolari che vengono esaminati nello specifico, presso il C.S.R.T.O. si privilegia la chirurgia restrittiva, sia perché riducendo la sensazione di fame aiuta il paziente a sostenere l’impegno rieducativo, sia perché molto meno gravata da complicanze post-operatorie gravi.
Una volta raggiunto l’obiettivo di un calo ponderale soddisfacente e di un buon equilibrio alimentare, presso il Centro si effettuano tutti gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva per correggere i dismorfismi e per reintegrare la figura complessiva dell’ex obeso su parametri estetici gratificanti.

MEDICINA METABOLICA

Il Centro di Medicina Metabolica del Policlinico di Monza è focalizzato su diverse attività a supporto della Chirurgia Bariatrica al fine di garantire la gestione unitaria delle problematiche del paziente obeso con attività di prevenzione secondaria, diagnosi e nel casterapia:
La visita endocrinologica
Si compone di due fasi principali: la prima in cui viene analizzata la storia famigliare del paziente e la seconda che si concentra sulla valutazione approfondita dello stato di salute e delle abitudini alimentari del paziente obeso.
In base agli esiti delle sopracitate valutazioni, l’endocrinologo potrà predisporre opportuni esami di approfondimento.
La Sindrome Metabolica
Per poter parlare di sindrome metabolica devono essere presenti contemporaneamente almeno tre dei seguenti fattori di rischio:

• Pressione arteriosa superiore a 130/85 mmHg
• Trigliceridi ematici superiori a 150 mg/dl
• Glicemia a digiuno superiore a 110 mg/dl (100 mg/dl secondo l’ADA)
• Colesterolo HDL inferiore a 40 mg/dl nell’uomo o a 50 mg/dl nelle femmine
• Circonferenza addominale superiore a 102 centimetri per i maschi o a 88 centimetri per le femmine.

Tuttavia il paziente può essere affetto da sindrome metabolica anche senza che i fattori di rischio si manifestino in modo eclatante.

La steatosi epatica
La sindrome metabolica sopra descritta si caratterizza spesso per un altro tratto clinico del
paziente che ne è affetto: il fegato grasso riscontrabile tramite in ecografia. L’obesità infatti, e in particolare quella viscerale, si caratterizzano per un aspetto per certi versi curioso: l’insufficienza del tessuto adiposo. Come qualsiasi altro organo, quando questo va incontro ad insufficienza la prima manifestazione clinica sarà la sua capacità di svolgere in modo inefficiente la sua funzione.
L’accumulo di grasso nel fegato, noto come statosi epatica diventa quindi la spia di un rischio cardiovascolare e metabolico che deve essere previsto, preso in considerazione per le sue implicazioni (l’infiammazione sistemica in particolare) e trattato opportunamente.

Il rischio cardiovascolare
Viene valutato mediante algoritmi di calcolo del rischio cardiovascolare globale e dai risultati derivanti dall’approfondimento diagnostico mediante indagini strumentali di tipo Radiologico e Cardiovascolare effettuati sul paziente. Inoltre, in collaborazione con la Cardiologia del Policlinico di Monza, è attiva la diagnostica relativa alla diagnostica delle apnee notturne con il monitoraggio protratto del ciclo sonno-veglia.

Valutazione della pressione arteriosa
L’ipertensione arteriosa costituisce il fattore di rischio cardiovascolare più prevalente nella popolazione di individui affetti da obesità.
Questa associazione molto stretta rimane ancora oggi in larga parte da chiarire. Molto spesso la presenza di ipertensione rimane sotto- diagnosticata nei pazienti obesi e gli effetti della chirurgia bariatrica sono sicuramente positivi anche se non ancora definiti in modo completo. Per questo motivo la regolazione della pressione arteriosa verrà studiata nei pazienti candidati all’intervento con le seguenti metodiche:

1. il monitoraggio pressorio delle 24 ore
2. la misura della pressione al dito
3. misura della pressione arteriosa centrale

La composizione corporea e del metabolismo energetico
Si tratta della valutazione dello stato nutrizionale tramite:

• dati antropometrici (altezza, perso, circonferenza vita)
• dati ambulatoriali generali
• dati di composizione corporea (bioimpedenziometria)
• dati per la determinazione del metabolismo basale (calorimetria indiretta)
• Holter metabolico (registrazione del dispendio energetico per 2-3 giorni) o se non perseguibile stima del metabolismo basale e metabolismo energetico totale.
• determinazione dell’apporto calorico giornaliero totale e per macronutrienti

In relazione alla composizione corporea e alle alterazioni del metabolismo fosfo-calcico diquesti pazienti, in accordo con il Dipartimento di Diagnostica per Immagini del Policlinico di Monza, è anche possibile ottenere indagine di densitometria corporea total body per la quantificazione topografica di massa grassa e massa magra (MOC total body) nonché MOC femorale dell’arto non dominante e MOC lombare.

La terapia farmacologica
La terapia attualmente riconosciuta a livello Ministeriale dell’obesità è costituita da un solo potenziale intervento farmacologico che è costituito dall’inibitore della lipasi intestinale (Orlistat). Esistono però farmaci con indicazioni specifiche per altre patologie quali il diabete che possono, se indicati, trovare applicazione alla cura dell’obesità.

La terapia nutrizionale
A tutt’oggi la prescrizione del programma nutrizionale individualizzato costituisce ancora il cardine dell’intervento terapeutico in dietologia. Nella sua attività l’ambulatorio di dietologia che prevede il supporto dell’attività dietistica e psicologica con specifica attività ambulatoriale.

PSICOLOGIA

La diagnosi di obesità dipende esclusivamente dall’indice di massa corporea (BMI), un indice calcolato sulla base di caratteristiche fisiche (peso e altezza). Pertanto l’obesità è una diagnosi prettamente medica e non può essere definita come malattia mentale.
Tuttavia, l’obesità è una condizione medica multifattoriale, determinata cioè da cause di diversa natura: genetiche, biologiche, psicologiche, comportamentali e sociali, e comporta gravi conseguenze sia a livello fisico sia a livello di funzionamento psicologico.
Per questi motivi il lavoro psicologico col paziente obeso è di fondamentale importanza, sia per valutare le cause e le conseguenze psicologiche dell’obesità, sia per motivare e supportare il paziente nella fase di dimagrimento.

La valutazione psicologica
Per quanto riguarda la fase di preparazione, per potersi sottoporre a un intervento bariatrico è obbligatoria una valutazione psicologica che consiste di almeno un colloquio psicologico che serve per:

1. valutare se il paziente presenta importanti fattori di rischio psicologici che potrebbero ostacolare o impedire il dimagrimento dopo l’intervento
2. rendere il paziente consapevole delle possibili problematiche psicologiche associate al problema dell’iperalimentazione e dell’importanza della sua collaborazione per ottenere risultati soddisfacenti.

Il servizio di psicologia per pazienti bariatrici prevede anche gruppi formativi di preparazione all’intervento e un sostegno anche nella fase post operatoria. Volendo poi, il paziente può richiedere di svolgere un percorso di supporto psicologico individuale.

CARDIOLOGIA

Il paziente che afferisce al Centro Specialistico di Chirurgia dell’obesità viene sistematicamente valutato in maniera multidisciplinare ed in particolar modo effettua una valutazione cardiologica clinica e strumentale onde potergli garantire un’assistenza pre e post operatoria nonché al lungo termine nel percorso di follow-up. In particolar modo tutti i pazienti vengono sottoposti a visita cardiologica, elettrocardiogramma ed ecocardiogramma colordoppler al fine di valutare correttamente l’eventuale presenza di danno d’organo cardiaco e/o cardiopatie strutturali fino a quel momento misconosciute.
A discrezione del cardiologo che ha valutato il paziente, si può procedere con ulteriori accertamenti di screening come da esempio un Test
Ergometrico o altro test provocativo. Inoltre il paziente viene seguito e monitorato attentamente anche nel percorso intra ospedaliero e nel decorso post-operatorio a seconda delle richieste del Chirurgo curante o degli altri colleghi specialisti che entrano a far parte dell’approccio multidisciplinare del paziente.

ENDOSCOPIA

Si basa su tutta l’attività di diagnosi ed interventi endoscopici relativi alle patologie dell’apparato digestivo superiore e inferiore con particolare attenzione alle patologie biliari e del colon.
Il paziente bariatrico viene seguito sia sotto l’aspetto diagnostico e quindi tramite diagnosi endoscopica pre e post intervento, sia sotto l’aspetto interventistico.
Per quanto riguarda la parte diagnostica al paziente che deve essere sottoposto ad un intervento di chirurgia bariatrica, viene effettuata una gastroscopia per escludere patologie che possano controindicare l’operazione chirurgica.
Allo stesso modo nel post operatorio lo specialista eseguirà, in caso di necessità, un ulteriore esame gastroscopio per valutare il decorso del paziente.
Per quanto riguarda invece l’aspetto interventistico il paziente obeso, ritenuto idoneo al trattamento mediante vari accertamenti clinici, viene sottoposto al posizionamento del palloncino intragastrico (Bag Heliosphere) tramite via endoscopica. Il palloncino inserito al fondo della parete gastrica ha il compito di stimolare i recettori fundici della sazietà ed aiutare quindi il paziente obeso nel suo percorso di dimagrimento.

PNEUMOLOGIA

L’apparato respiratorio si compone del polmone, organo deputato ad assumere l’ossigeno dall’aria atmosferica ed a eliminare in essa l’anidride carbonica prodotta dalla degradazione dei fattori nutritivi, e della pompa ventilatoria, cioè la cassa toracica ed i muscoli respiratori, in particolare il diaframma, che favoriscono con la loro espansione e contrazione all’aria atmosferica di penetrare ed uscire dai polmoni.
Nel soggetto obeso, intendendosi colui che presenta un indice di massa corporea (BMI) > a 30 kg/m2, l’accumulo di grasso interessa anche la parete addominale, con conseguente ostacolo al movimento del diaframma e della parete toracica; ne può risultare la ridotta possibilità del polmone ad espandersi durante la inspirazione.

CHIRURGIA VASCOLARE

Le conseguenze di obesità e sovrappeso sulla salute sono molte e varie: dall’aumento del rischio di morte prematura a diversi disturbi debilitanti e psicologici che non sono letali, ma che possono influire negativamente sulla qualità della vita. Le malattie cardiovascolari (CVD) comprendono la malattia coronarica (CHD), l’ictus, la sindrome aortica acuta e cronica e la malattia vascolare periferica.
Queste patologie sono responsabili di un’elevata percentuale (fino ad un terzo) della mortalità di uomini e donne nella maggior parte dei Paesi industrializzati con una crescente incidenza nei Paesi in via di sviluppo. L’obesità predispone l’individuo ad una serie di fattori di rischio cardiovascolare tra cui l’ipertensione e l’aumento del tasso di colesterolo nel sangue.
Nella donna, l’obesità è al terzo posto tra i fattori di rischio di malattie cardiovascolari, dopo l’età e la pressione arteriosa. Il rischio di ictus cerebrale e sindrome aortica acuta (dissecazione aortica o rottura aortica di aneurisma) per una donna obesa è circa tre volte superiore a quello di una donna magra della stessa età.
Quali patologie vascolari si possono associare con l’obesità?
L’aumento dei fattori di rischio vascolare presenti tipicamente nel paziente obeso portano alla comparsa precoce di lesioni che possono essere divise in due grandi categorie:
A) lesioni vascolari flebolinfatiche
B) lesioni vascolari arteriose
A) Le prime sono contraddistinte tipicamente da varici (dilatazioni venose a livello degli arti inferiori) e da edema delle gambe.
La causa principale è l’accumulo di adipe nel tessuto sottocutaneo che impendendo una corretta circolazione linfatica e venosa determina accumulo di liquidi cronico che può portare alla comparsa di stati infiammatori acuti ed ulcerazioni della pelle (ulcere flebostatiche).
B) Le arterie sono deputate ad ossigenare tutto il nostro organismo e vengono colpite dal processo dell’arteriosclerosi che può causare restringimento (stenosi) o dilatazione (aneurisma) delle stesse. Nell’obesità questo processo è accelerato dalle condizioni patologiche croniche (ipertensione, aumento dei grassi circolanti, diabete) e pertanto i vasi arteriosi possono essere colpiti anche in giovane età da patologie potenzialmente mortali o invalidanti come gli aneurismi aortici o la stenosi carotidea.

Diagnostica vascolare nel paziente obeso
La patologia vascolare può essere utilmente indagata con differenti metodiche diagnostiche, fra cui quelle ultrasonografiche presentano per la maggior parte dei distretti un profilo di sicurezza e di accuratezza diagnostica tali da renderle uno strumento di screening ideale.

• Ultrasonografia vascolare
• Angio Risonanza Magnetica
• Angio-TAC (CTA)

La prevenzione vascolare
La profilassi vascolare nel paziente obeso è uno dei fondamenti per la sicurezza del decorso post operatorio. Un corretto inquadramento dei fattori di rischio e la stratificazione delle priorità chirurgiche permette di ottenere risultati ottimali in termini di sicurezza e qualità. Alcuni pazienti candidati alla chirurgia bariatrica devono eseguire interventi chirurgici protettivi per patologie vascolari dominanti. In alcuni pazienti la priorità quindi si sposta dall’ambito metabolico a quello vascolare. Tipicamente pazienti con stenosi carotidee o lesioni aneurismatiche aortiche sono obbligati a risolvere prima la lesione vascolare per quindi affrontare in sicurezza l’intervento bariatrico. Per la patologia vascolare venosa l’indicazione chirurgica non è sempre assoluta e spesso la prevenzione con una calza elastica efficace è in grado di risolvere il problema perioperatorio. La prevenzione cardiovascolare parte dalla valutazione multidisciplinare medica. Il paziente obeso ha spesso indicazione ad assumere farmaci quali la cardioaspirina, le statine e gli ipotensivanti. Questi farmaci permettono una stabilizzazione del rischio cardiovascolare preparando in modo ottimale il paziente per l’intervento bariatrico.

Follow up
Il follow-up o controllo a distanza è utilizzato per completare il percorso diagnostico terapeutico dei pazienti in “dimissione protetta” e per effettuare i controlli a distanza dei pazienti sottoposti a trattamento bariatrico che presentassero delle lesioni vascolari meritevoli di controlli successivi. Il medico specialista in Chirurgia Vascolare seguirà quindi il paziente nel tempo al fine di monitorare l’eventuale patologia arteriosa o venosa.

ANESTESIA E RIANIMAZIONE

L’attività anestesiologia e rianimatoria nell’ambito della chirurgia del grande obeso ha sue specificità. Specificità che non nascono solo dalla cultura propria di tutti i medici specializzati in Anestesia e Rianimazione, ma anche e soprattutto dalla grande esperienza acquisita in centri dove la chirurgia bariatrica è, di fatto, consuetudine quotidiana. La consuetudine è tale solo quando si hanno molto ben presenti le esigenze cliniche e le peculiarità fisiologiche e fisiopatologiche del paziente obeso.
L’attività e l’attenzione dell’anestesista sono focalizzate nei tre momenti del percorso anestesiologico peri-operatorio, in accordo con le linee guida e le raccomandazione della SIAARTI (Società Italiana di Anestesia e Rianimazione):

1. Valutazione preoperatoria
2. Gestione intraoperatoria
3. Assistenza postoperatoria

L’Unità Operativa di Anestesia e Terapia Intensiva è dotata di un sistema di risposta rapida alle emergenze intra-ospedaliere con accesso immediato al reparto di Rianimazione e garantisce la guardia anestesiologica H24.
La Rianimazione dispone di letti dedicati al grande obeso e di tutti i presidi di monitoraggio indispensabili.

CHIRURGIA PLASTICA

Gli interventi di chirurgia bariatrica comportano spesso una rapida perdita di peso che lascia segni evidenti sul corpo.
Il ruolo del chirurgo plastico è quindi quello di restituire ai pazienti “ex-obesi” un aspetto corporeo armonico e piacevole. Il “body contouring” o rimodellamento corporeo spesso necessita anche di 3-4 interventi e non ha solo finalità estetiche ma porta ad un miglioramento di malattie dermatologiche (intertrigo, irritazioni, infezioni, micosi delle pieghe cutanee) e psicologiche (depressione, vita sessuale e relazionale compromesse).
Le tipologie degli interventi di chirurgia plastica post-baritrica sono:

• L’addominoplastica
• La mastopessi
• La mastoplastica riduttiva
• Il lifting delle cosce
• Il lifting del dorso (torsoplastica)
• La lipectomia delle braccia o lifting delle braccia (brachioplastica)
• La lipoaspirazione o liposuzione
• Circumferencial body lifting

La Chirurgia Plastica Ricostruttiva per i pazienti obesi non vuole fare miracoli, ma aiutare i pazienti a migliorare la propria qualità di vita eliminando o, comunque, modellando i danni lasciati dall’obesità e dal dimagrimento.
Una attenta indagine anamnestica e profilo psicologico, l’esame morfofunzionale e posturale, ed una valutazione della sintomatologia soggettiva del paziente consentono di stabilire un iter terapeutico “ad personam” al fine di ottenere il miglior risultato riabilitativo – funzionale – estetico possibile atto a generare un “circolo virtuoso” rivolto alla ripresa globale.

FISIATRIA

L’obesità è una patologia complessa e rappresenta una causa di disabilità in quanto responsabile di un grave impatto negativo sul livello di autonomia e sulla qualità di vita.
L’iter clinico-terapeutico del paziente affetto da obesità si avvale di un approccio multidisciplinare; il ruolo della riabilitazione dopo chirurgia bariatrica è fondamentale per la ripresa funzionale globale del paziente riducendo il rischio di complicanze e ottimizzando i risultati della chirurgia.
L’intervento riabilitativo post-operatorio ha l’obiettivo di migliorare la funzionalità cardiorespiratoria e di facilitare il recupero motorio mediante l’attuazione di un programma individuale elaborato dal fisiatra dopo valutazione delle capacità globali del paziente (funzionalità respiratoria, bilancio articolare e muscolare, capacità aerobica).
La mobilizzazione precoce assistita (“early mobility”) costituisce il primo momento del programma riabilitativo consentendo un progressivo ricondizionamento all’esercizio fisico.
Il primo giorno successivo all’intervento chirurgico il paziente inizia a camminare (10 minuti una/due volte al giorno) incrementando gradualmente ritmo, velocità e intensità a seconda dello sforzo percepito.
L’allenamento della forza dopo chirurgia bariatrica ha effetti positivi sulle patologie correlate all’obesità (osteoartrosi, osteoporosi) e associato ad un training aerobico contribuisce al mantenimento del programma di perdita di peso.
Per ottenere un’adeguata ed efficace adesione al programma di attività fisica è necessario impostare obiettivi settimanali, raggiungibili e misurabili coinvolgendo attivamente il paziente e configurando l’esercizio fisico come “exercise buddy” (esercizio amico).

AMBULATORIO DI DIETOLOGIA

La dietologia o dietetica, è la disciplina che si occupa di prescrivere un regime alimentare ben definito, in termini qualitativi e quantitativi, a scopo terapeutico, preventivo o sperimentale. Comprende e riunisce molte conoscenze diverse, che vanno dalle proprietà biologiche degli alimenti, alla fisiologia e fisiopatologia dell’organismo, alle norme igieniche e alle tecniche di preparazione dei cibi.
L’attività dell’ambulatorio di Dietologia Clinica del Policlinico di Monza garantisce la gestione unitaria delle problematiche del paziente obeso con opera di prevenzione, diagnosie, nel caso, terapia.

AMBULATORIO DI NUTRIZIONE CLINICA

Un aspetto fondamentale dell’approccio chirurgico all’obesità è la necessità di seguire nel tempo i pazienti che hanno eseguito qualsiasi forma di chirurgia bariatrica. Il paziente deve essere monitorato in relazione al risultato terapeutico, alla possibile insorgenza di deficit nutrizionali calorici eccessivi, piuttosto che selettivi di specifici micronutrienti (esempio VitD, B12, A) che possono esporre il paziente al rischio di complicanze nel medio lungo termine. Questa attività viene svolta nell’ambito di un percorso ambulatoriale dedicato che indirizzerà i pazienti a percorsi specialistici specifici per correggere la eventuale malnutrizione secondaria agli interventi di chirurgia bariatrica.