Servizio di interventistica cardiovascolare

Responsabile: Dott. Filippo Scalise

Équipe

• Dott. Giovanni Sorropago
• Caposala Sala di Emodinamica: Sig.ra Anna Lancieri

Le attività del servizio

Il Servizio di Emodinamica ed Interventistica Cardiovascolare del Policlinico di Monza è costituito da due moderne sale angiografiche (GE INNOVA) dove vengono eseguite quotidianamente tutte le procedure diagnostiche e interventistiche sia coronariche sia vascolari periferiche.
L’attività è svolta in stretta collaborazione con il Dipartimento di Cardiologia, Cardiochirurgia e Chirurgia Vascolare. Il servizio garantisce la reperibilità medica, infermieristica e tecnica 24 ore su 24 in modo da poter trattare tutte le emergenze cardiologiche e vascolari provenienti dal territorio monzese.

1. Il trattamento della malattia coronarica è stato ulteriormente sviluppato negli ultimi anni introducendo tecniche diagnostiche invasive quali l’ecografia intravascolare per la caratterizzazione della placca aterosclerotica e la misurazione della riserva di flusso coronarico. E’ in fase di introduzione una nuova tecnica di valutazione della placca aterosclerotica con l’utilizzo dello spettroscopia che permetterà una caratterizzazione delle placche coronariche. Tali metodiche hanno contribuito significativamente e contribuiranno ad elevare gli standard qualitativi del Laboratorio.
2. Il trattamento della malattia vascolare periferica è stata sviluppato con particolare attenzione al trattamento dell’ischemia critica degli arti inferiori e della malattia ostruttiva renale e carotidea. L’utilizzo dell’angiografia digitalizzata 3D ha permesso di ridurre l’esposizione del paziente alle radiazioni ionizzanti così come la quantità del mezzo di contrasto somministrato. L’utilizzo della angiografia con CO2 ha permesso di trattare con sicurezza i pazienti affetti da insufficienza renale e quelli allergici al mezzo di contrasto iodato. Il Policlinico di Monza è stato identificato come centro Europeo per lo sviluppo di tale metodica.
3. Trattamento più complesso di esclusione percutanea degli aneurismi toraco-addominali (ovvero le dilatazioni dell’aorta nel suo tratto toracico e addominale) viene eseguito in stretta collaborazione con la Chirurgia Vascolare per offrire al paziente vasculopatico grave la maggior sicurezza e il miglior risultato.
4. Posizionamento di sistemi di chiusura per i difetti interatriali e la pervietà del forame ovale.
5. Linea di intervento sulla valvulopatia aortica nel paziente non candidabile ad intervento chirurgico. Si tratta della sostituzione della valvola aortica per via percutanea (senza dover aprire lo sterno), ovvero di un approccio ormai consolidato per il trattamento di pazienti affetti da stenosi della valvola aortica con controindicazione alla chirurgia convenzionale, o che presentano condizioni cliniche o di comorbilità che fanno prevedere un rischio chirurgico elevato.

Le linee di ricerca scientifica attualmente attive presso il Servizio di Emodinamica sono i seguenti studi:

• Studio sull’utilizzo di nuovi farmaci antitrombotici nella sindrome coronarica acuta
• Studio sull’impatto delle terapie endovascolari coronariche negli anziani
• Studio sugli effetti protettivi delle statine nei pazienti sottoposti ad angioplastica
• Studio sulla valutazione invasiva della stiffness aortica (la rigidità dell’aorta)
• Studio sull’utilizzo dell’ecografia intravascolare nella insufficienza venosa cronica cerebrospinale

Stent riassorbibile
Per la cura delle malattie coronariche viene solitamente utilizzata l'angioplastica, quell’intervento attraverso il quale si dilata l'arteria ristretta, rilasciando al suo interno una protesi metallica (il famoso “stent”) affinchè mantenga il vaso aperto nel tempo.
Da alcuni anni sono stati introdotti, ed ampliamente validati, degli stent coronarici non metallici, realizzati in materiale biocompatibile a completo riassorbimento.
Gli stent comunemente utilizzati sono di tipo metallico e predisposti al rilascio di farmaci che proteggono dalla reazione infiammatoria ed immunitaria contro il materiale introdotto e riconosciuto come estraneo dall’organismo. Tuttavia, il paziente operato è sempre a rischio di effetti secondari come una possibile trombosi a distanza di tempo. Lo stent completamente riassorbibile invece evita l’introduzione di un corpo estraneo metallico nella coronaria e consente di preservare l'integrità del vaso. È un dispositivo atteso da tempo sia da parte dei medici che dei pazienti, specialmente quelli sotto i 50 anni, per i quali potrebbe essere necessario, in futuro, un nuovo intervento.
Il BVS (bioresorbable vascular scaffold, ovvero impalcatura vascolare bio-riassorbibile) rappresenta quindi l'ultima novità nel campo dei biomateriali che l'ingegneria tissutale mette a disposizione. Ha l'aspetto di una minuscola retina di plastica e si basa sullo stesso principio dei punti di sutura riassorbibili. Costituito da un polimero di acido polilattico, il dispositivo inizia a dissolversi a sei mesi dall'impianto e scompare completamente entro due anni: il tempo necessario perché l'arteria riassuma la sua naturale morfologia ed elasticità. Ciò consente di ottenere nei primi mesi la stabilizzazione dell’intervento di disostruzione della coronaria ed in seguito restituisce all’arteria la sua elasticità e la sua capacità di rispondere agli stimoli fisiologici e cioè di restringersi e dilatarsi, senza lasciare traccia di corpi estranei.

La denervazione renale
Esiste uno stretto legame tra le fibre nervose del sistema simpatico presenti nel rene e la pressione arteriosa. Molti studi hanno dimostrato, infatti, la centralità del rene nello sviluppo dello stato ipertensivo attraverso una molteplicità di meccanismi. Uno di questi è rappresentato dall'attività Sistema Nervoso Simpatico le cui fibre giungono al rene correndo lungo le pareti delle arterie renali. Attraverso queste fibre, il sistema simpatico controlla gli stimoli che dal cervello arrivano al rene con effetti sulla pressione. Nei casi d’ipertensione arteriosa si verifica un’ipereccitazione del sistema simpatico. La denervazione renale è un intervento mini-invasivo, a basso rischio di complicanze che si propone di ridurre questa iperattività, e quindi l’ipertensione, andando a interrompere a livello delle pareti delle arterie renali le connessioni con il Sistema Nervoso Centrale.

Come si esegue la denervazione del simpatico renale?
Mediante la puntura dell’arteria femorale all'inguine, il medico Emodinamista accede al sistema vascolare arterioso del paziente come per l’esecuzione di una comune angiografia e attraverso piccoli tubicini e guide dedicate raggiunge le arterie renali. Viene poi introdotto il catetere dedicato a eseguire la denervazione che è messo a contatto con la parete delle arterie renali in più punti. Di norma si eseguono da quattro a otto ablazioni con RF (radiofrequenza), in base alle caratteristiche anatomiche dell’arteria. Al fine di poter correttamente visualizzare le strutture anatomiche vascolari è necessaria la somministrazione di mezzo di contrasto iodato. Al termine della procedura viene attuata una semplice compressione manuale dell’arteria all'inguine (sede dell’accesso) per circa dieci minuti, quindi il Paziente viene medicato con un apposito bendaggio compressivo da tenere per 12-24 ore.

Per quali pazienti è indicata la denervazione del simpatico renale?
È indicata per i pazienti con ipertensione resistente ai farmaci.
Sono esclusi dal trattamento i seguenti casi:

• ipertensione secondaria ad altre patologie.
• i pazienti affetti da diabete mellito di tipo I (“diabete giovanile”),
• insufficienza renale cronica avanzata
• pregressi interventi alle arterie renali (stent) oppure con calcificazioni significative di queste ultime.

In stretta collaborazione con la Divisione di Nefrologia si sta sviluppando un interessante lavoro di riparazione delle fistole arterovenose nei pazienti con insufficienza renale terminale.
Mediante l’utilizzo dell’angioplastica con palloncino a rilascio di farmaco si riesce a prolungare la durata delle fistole arterovenose migliorando la qualità di vita e la prognosi dei pazienti dializzati. Un ruolo di primo piano spetta altresì all’intervento di denervazione renale percutanea per il trattamento dell’ipertensione arteriosa resistente. In stretta collaborazione con il Centro Ipertensione e Malattie Vascolari di Verano Brianza diretto dal Prof. Mancia vengono sottoposti a tale promettente terapia non farmacologica i pazienti ipertesi che nonostante una complessa multiterapia farmacologica non riescono ad avere valori di pressione arteriosa normali.
I pazienti candidati alla denervazione dovranno sottoporsi ad alcuni esami specifici come una Angio-TC delle arterie renali per escludere anomalie anatomiche vascolari (arterie accessorie; calcificazioni vascolari di parete) e cause vascolari di Ipertensione (stenosi arteria renale).
Quali sono gli obiettivi del trattamento di denervazione renale?
La denervazione renale ha come scopo la riduzione e/o la stabilizzazione dei valori pressori.Questo si associa indirettamente alla riduzione del rischio cardiovascolare, cerebrovascolare e renale legato allo stato ipertensivo.Uno studio multicentrico, prospettico, randomizzato condotto su pazienti con ipertensione resistente e pubblicato sulla prestigiosa rivista medica Lancet, ha dimostrato che a seguito di questa procedura si possono ottenere riduzioni medie della pressione arteriosa nell’ordine di 32 e 12 mmHg a sei mesi di follow up. I dati finora raccolti inoltre mostrano una sostanziale assenza di effetti indesiderati.
Sebbene al momento l’utilizzo della denervazione sia limitato alle forme più gravi e resistenti di ipertensione, non si può escludere che con il crescere dell’esperienza e di ulteriori risultati positivi, questa tecnica possa trovare applicazione anche per altre patologie che prevedono un’iperattività del sistema nervoso, come il diabete, lo scompenso cardiaco o le malattie renali croniche.

Dotazione tecnologica

GE Healthcare Angiografo Innova IQ 3100
GE Healthcare Angiografo Innova IQ 2100

Cosa avviene dopo una procedura di emodinamica?

Il paziente rientra nel reparto di Cardiologia o in alcuni casi nel reparto di Chirurgia Vascolare.
Dopo una fase di riposo a letto che varia a seconda della procedura, il malato prosegue il suo regolare iter di ricovero (v. la parte relativa al ricovero e alla dimissione).
Dopo la dimissione i controlli ambulatoriali verranno eseguiti presso il Dipartimento di Cardiologia o di Chirurgia vascolare. Sono a disposizione due ambulatori strutturati:

1. Ambulatorio post-infarto
2. Ambulatorio post- angioplastica

Entrambi questi ambulatori hanno l’obiettivo di seguire clinicamente e con esami strumentali in corso di follow-up (la serie di controlli periodici che vengono effettuati dopo l’intervento) tutti i pazienti che sono stati sottoposti ad una procedura interventistica coronarica o a carico di altro distretto vascolare o cardiaco.
L’ambulatorio ha inoltre l’obiettivo di porsi come punto di collegamento tra il “servizio di emodinamica” e il “medico curante” per migliorare l’assistenza dei malati.
È strutturato con un’equipe medica dedicata e fissa che prevede la presenza costante di un medico emodinamista (proprio per garantire una continuità assistenziale).