Presa in carico dei pazienti cronici

La Regione Lombardia, in applicazione a quanto previsto dal Piano Nazionale della Cronicità, ha individuato un nuovo modello di cura e di presa in carico per garantire ai pazienti cronici e/o fragili cure meglio rispondenti ai bisogni di ogni singolo individuo, al fine di semplificare alla persona la gestione della propria malattia.
Con questo nuovo modello Regione Lombardia garantisce al cittadino affetto da malattie croniche un migliore accesso alle cure e un’assistenza sanitaria e socio-sanitaria continuativa, fornendo in questo modo una risposta semplice alle proprie necessità.
In questo nuovo modello il soggetto Gestore, sulla base delle decisioni del MMG, organizza tutti i servizi sanitari e socio-sanitari per rispondere ai bisogni del singolo paziente, programmando prestazioni ed interventi di cura specifici e garantendo la prescrizione delle terapie farmacologiche più appropriate, alleggerendo così il paziente dalla responsabilità di prenotare visite ed esami.
L’adesione al nuovo percorso consente al paziente di individuare un’organizzazione (GESTORE) di fiducia; quest’ultimo garantirà al paziente la disponibilità di un medico al quale affidare la cura della propria malattia, l’organizzazione e la gestione del relativo percorso di cura.

Il GESTORE garantisce al paziente:
• la sottoscrizione del patto di cura con il paziente
• la valutazione multidimensionale del bisogno (VMD)
• la definizione del piano di assistenza individuale (PAI)
• la presa in carico proattiva con il paziente, anche attraverso la prenotazione delle prestazioni, il coordinamento dei diversi partner di rete
• il coordinamento e attivazione dei nodi della rete erogativa necessari per l’attuazione del PAI
• l’erogazione delle prestazioni previste dal PAI, direttamente o tramite partner di rete accreditati
• l’implementazione di servizi innovativi, quali ad esempio la telemedicina, nell’ambito delle regole regionali
• il monitoraggio dell’aderenza del paziente al percorso programmato.

Il PAZIENTE sceglie il Gestore del suo percorso di cura, col quale sottoscrive un Patto di Cura che viene confermato o disdetto annualmente e si impegna a rispettare quanto previsto dal proprio Piano assistenziale (PAI).
Il PAI (documento di sintesi del programma annuale di diagnosi e cura) è l’atto con cui Gestore e Paziente condividono l’avvio e le modalità della nuova presa in carico; viene predisposto dal medico referente della presa in carico e rappresenta uno strumento:
  • organizzativo di pianificazione di interventi personalizzati;
  • di comunicazione e coordinamento organizzativo tra tutti coloro che intervengono, a vario titolo, nel percorso di cura all’interno della rete d’offerta (MMG, specialisti, servizi sociali, ecc.);
  • di responsabilizzazione del paziente;
  • utile al monitoraggio e verifica dell’appropriatezza.

Il Patto di cura ha durata annuale e non può essere tacitamente rinnovato. Il cittadino può concludere anticipatamente il percorso di presa in carico, ed eventualmente fare richiesta motivata all’ATS per la sostituzione del proprio Gestore.

Il rapporto tra Gestore e Paziente impegna pertanto le parti al rispetto dei propri compiti: da un lato il Gestore prende in carico clinicamente il Paziente definendone il Piano Assistenziale e verificandone l’applicazione; dall’altra il Paziente firma il Patto di Cura e si impegna a rispettarlo.

Ogni Medico di Medicina Generale (MMG) può candidarsi come GESTORE ma solo organizzandosi in forme associative quali società di servizio, cooperative, previste dalla normativa vigente.
Il medico di medicina generale gestore è sempre il responsabile del percorso di presa in carico, mentre l’aggregazione di MMG (società di servizi, anche cooperativa) è soggetto titolare della presa in carico.
Il MMG che non intenda svolgere direttamente la funzione di soggetto gestore può partecipare, individualmente alla modalità di presa in carico dei propri assistiti cronici con una funzione di CO-GESTORE, ovvero collaborando con altri soggetti gestori (ad esclusione di altri MMG in forma aggregata) al fine di garantire una condivisione della presa in carico.
Qualora il MMG non svolga le funzioni di gestione o di collaborazione alla gestione (co-gestore), allo stesso ogni gestore dovrà trasmettere il Piano Assistenziale (PAI) dei propri pazienti, per condivisione.
Sulla Home Page del sito Web della Regione Lombardia www.regione.lombardia.it è presente un blocco “Presa in carico delle patologie croniche” ove sono presenti ulteriori informazioni; in alternativa è possibile chiamare il numero verde 800.638.638.

Scarica il Depliant
Per contattare direttamente il Policlinico di Monza, i riferimenti sono i seguenti:
Email: pazienticronici@policlinicodimonza.it
telefono: 039/2810777

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