Nel corso degli ultimi anni si è assistito a una rinascita della chirurgia conservativa delle valvole cardiache che ha interessato prevalentemente la valvola mitrale.
Questo rinnovato interesse è stato determinato da una serie di fattori che hanno interessato tre aspetti principali: le variazioni che si sono verificate nella epidemiologia delle valvulopatie, i grandi progressi che si sono compiuti nel campo delle tecniche diagnostiche e lo sviluppo di nuove tecniche e di nuovi materiali adottati nelle procedure chirurgiche.
Per quanto riguarda le variazioni nella prevalenza del tipo di patologia causa delle valvulopatie, è da rilevare che nel mondo occidentale, grazie alla diagnosi precoce e alla profilassi antibatterica con terapia antibiotica, si è a mano a mano ridotta la prevalenza delle lesioni valvolari di origine reumatica determinata dalla infezione da streptococco beta-emolitico, causa di profonde alterazioni della struttura valvolare con restringimento del lume valvolare, o stenosi, associato a cicatrizzazioni, retrazione e calcificazione dei lembi.

Per contro, è aumentata la prevalenza delle valvulopatie di origine degenerativa: questa interessa la struttura fibro-elastica dei tessuti valvolari, provocando lesioni caratterizzate da una generalizzata perdita di compattezza dei tessuti stessi cui consegue un allargamento dei lembi valvolari, l’allungamento fino alla rottura delle corde tendinee, la dilatazione dell’anello valvolare con conseguente insufficienza della valvola stessa.
Queste lesioni, pur provocando importanti conseguenze a carico della morfologia e della funzionalità delle valvole, non ne alterano profondamente la struttura altrettanto della malattia reumatica, consentendo quindi lo sviluppo e la realizzazione di tecniche conservative.

Il secondo fattore che ha reso possibile l’evoluzione delle tecniche chirurgiche di riparazione delle valvulopatie è legato ai grandi progressi che si sono verificati nel campo della diagnostica cardiologica, in particolare l’ecocardiografia.
L’esame ecocardiografico, con la sua capacità di visualizzare dettagliatamente in tempo reale le strutture cardiache in movimento in modalità tridimensionale e le caratteristiche del flusso sanguigno, ha permesso di comprendere con maggiore precisione il complesso meccanismo della funzione delle valvole cardiache sia in situazioni normali, sia nelle diverse forme patologiche.

Una particolare tecnica ecocardiografica che ha rappresentato un importante fattore che ha consentito lo sviluppo e la diffusione della chirurgia conservativa delle valvole cardiache, è l’ecocardiografia transesofagea. Questa tecnica consiste nell’esecuzione dell’esame ecocardiografico per mezzo di una sonda inserita nell’esofago del paziente.
Essa consente di ottenere immagini delle strutture cardiache più precise rispetto alla tecnica tradizionale in cui la sonda è appoggiata sul torace del paziente, poiché la posizione della sonda nell’esofago è in stretta vicinanza della parete posteriore del cuore.
Inoltre, nell’esecuzione della chirurgia conservativa delle valvole cardiache, l’ecocardiografia transesofagea presenta il fondamentale vantaggio di poter essere utilizzata in sala operatoria durante l’intervento, ciò che consente quindi di valutare e verificare in tempo reale il risultato della riparazione e, ove necessario, indurre a procedere immediatamente ad una eventuale revisione della riparazione effettuata fino a ottenere il risultato che ci si era prefisso.

Il terzo aspetto responsabile della rinascita dell’interesse per gli interventi conservativi sulle valvole cardiache e, in particolare per la riparazione della insufficienza della valvola mitrale, riguarda lo sviluppo di nuove tecniche e di nuovi materiali adottati nelle procedure chirurgiche.
Una importante evoluzione delle tecniche di riparazione della insufficienza mitralica di origine degenerativa è stata l’introduzione delle corde tendinee artificiali in politetrafluorene espanso (ePTFE)materiale noto generalmente come Gore-Tex, dal nome della azienda produttrice. Mediante questa tecnica il margine libero dei lembi prolassanti viene ancorato ai muscoli papillari con dei punti di sutura in Gore-Tex che vengono a sostituire le corde tendinee naturali allungate e rotte.
La lunghezza delle corde tendinee artificiali viene determinata in base agli accertamenti ecocardiografici preoperatori e opportunamente regolata mediante i riscontri intraoperatori.

Dopo una estesa sperimentazione in laboratorio, le corde artificiali in Gore-Tex sono state introdotte clinicamente a metà degli anni ’80 per il trattamento della insufficienza mitralica da prolasso dei lembi. Tale tecnica ha ottenuto una rapida e ampia diffusione in tutto il mondo e si può affermare che essa ha permesso di estendere l’indicazione alla riparazione della insufficienza mitralica in oltre il 95%dei casi di insufficienza mitralica di origine degenerativa.
Evoluzione chirurgia valvola mitrale
In associazione all’impiego delle corde tendinee artificiali, la riparazione della valvola mitrale viene sistematicamente completata con l’impianto di un anello che, consolidando la struttura dell’annulus mitralico, ne stabilizza la morfologia garantendo risultato a distanza della riparazione della valvola.
anello mitralicoimpianto anello mitralico

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