Centro per la Cardiochirurgia mininvasiva della valvola aortica

Responsabile Dott. Pierpaolo Greco

La chirurgia minivasiva, a differenza dell’approccio tradizionale, agisce attraverso incisioni operatorie di piccole dimensioni. Ciò fa si che l’intervento eseguito con questa metodica, seppur delicato, sia soggetto a meno rischi, meno complicazioni, necessiti di meno giorni di ospedalizzazione e quindi consenta al paziente una ripresa in tempi più rapidi.

L’approccio mininvasivo è correlato ad una filosofia che richiede una strategia specifica per l'operazione volta a ridurre il grado di invasività chirurgica, piuttosto che a una procedura specifica. La riduzione dell’invasività dell’intervento cardiochirurgico attraverso mini-incisioni ha raggiunto ormai lo standard nella chirurgia mitralica. Oggi la nuova frontiera è la standardizzazione a bassisimo rischio di un approccio mini-invasivo sulla valvola aortica, per offrire al paziente una opzione ulteriore ed innovativa nel trattamento della valvulopatia aortica.

La sostituzione valvolare aortica isolata effettuata nel Centro per la Chirurgia Minivasiva della Valvola Aortica del Policlinico di Monza, avviene di routine per via mininvasiva attraverso una ministernotomia o una minitoracotomia laterale destra. Quando poi ad un approccio mininvasivo si aggiunge la possibilità di impiego di una protesi sutureless, si associa al beneficio di un minore trauma chirurgico il beneficio di una procedura con un tempo di ischemia cardiaca e di circolazione extracorporea significativamente minori.

In cosa consiste l’approccio mininvasivo e quali sono i vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale

Già da alcuni anni, la sostituzione della valvola aortica in caso di stenosi severa può essere eseguita, in casi selezionati, per via percutanea (TAVI). La TAVI rappresenta un importantissimo strumento di cura nel trattamento della stenosi aortica in quei pazienti nei quali l'intervento chirurgico a cuore aperto è controindicato. Contrapporre quindi un approccio tradizionale, che comporta l’apertura completa del torace, ad un approccio totalmente percutaneo, non può che essere fuorviante.
Al Policlinico di Monza si è scelta una terza via: quella, cioè, di ridurre l’invasività dell’intervento tradizionale sulla valvola aortica (che rimane lo standard terapeutico), mutuando quanto imparato dalla chirurgia mini-invasiva della mitrale. Ciascun paziente affetto da patologia aortica viene discusso collegialmente fra emodinamisti e cardiochirurghi con il grande vantaggio di poter offrire a ciascuno la soluzione terapeutica più idonea al trattamento della rispettiva patologia, in considerazione dell’età, delle condizioni generali, cardiocircolatorie, respiratorie, metaboliche.

Gli approcci mininvasivi alla valvola aortica sono essenzialmente due: la sternotomia parziale superiore o ministernotomia (tecnica più comune che prevede incisioni cutanee più corte e consente di lasciare intatta una parte dello sterno) e la minitoracotomia anteriore destra a cui  si accede tramite il secondo spazio intercostale destro.

L’approccio mininvasivo garantisce non solo la stessa qualità e sicurezza di un approccio tradizionale, ma dimostra migliori risultati clinici, in particolar modo la riduzione dell’incidenza della fibrillazione atriale post-operatoria, dei tempi di ventilazione meccanica e di degenza postoperatoria. Richiedendo minore dissezione chirurgica, si riducono notevolmente le perdite ematiche e quindi il bisogno di emotrasfusioni. Assicura e riduce al contempo il trauma chirurgico, il dolore e le possibili complicanze legate all’intervento, con particolare attenzione a un recupero funzionale più rapido, tempi di ricovero estremamente più contenuti e miglior risultato estetico.

Quale tipologia di interventi può essere condotta attraverso un approccio mininvasivo?

Attraverso un’incisione di circa 4 cm praticata all’altezza della porzione centrale dello sterno, si accede all’aorta e alla valvola aortica per eseguire interventi sia di tipo riparativo che di tipo sostitutivo.

Quali tipi di protesi oggi possono essere impiantate attraverso un approccio mininvasivo?
Tutte, siano esse protesi di tipo meccanico o biologico. La valvola meccanica è robusta e duratura al punto da poter essere ritenuta una soluzione definitiva. È realizzata con materiali a base di leghe metalliche, di carbonio pirolitico e da un anello di sutura in poliestere. Per via dei materiali sintetici utilizzati il paziente dovrà seguire cronicamente una terapia anticoagulante al fine di diminuire il rischio di episodi tromboembolici. La valvola biologica, invece, è composta da materiale di origine biologica animale. Questa composizione ha il grande vantaggio di non richiedere che il paziente segua una terapia anticoagulante, dall’altro espone la valvola ad usura con il passare del tempo”. 

Quali novità ci sono nell’ambito delle bioprotesi?
Nel corso degli ultimi anni si è osservato un incremento progressivo dei pazienti più anziani e ad alto rischio con indicazione ad intervento chirurgico di sostituzione valvolare aortica. Uno degli obiettivi del progresso tecnologico applicato alla cardiochirurgia è la riduzione del rischio operatorio, soprattutto in quei pazienti ritenuti più “fragili”, attraverso l'approccio mininvasivo e al contempo la riduzione dei tempi dell’intervento associato ad un miglioramento del risultato postoperatorio. In questa ottica di intenti, trova giustificazione l’impiego di valvole chirurgiche senza suture. Si tratta delle valvole “sutureless” e “a rapido rilascio”, i cui vantaggi sono rappresentati dall’eccellente profilo emodinamico e dalla possibilità di impiego sempre attraverso approcci mininvasivi, in situazioni anatomiche sfavorevoli, nei casi di reintervento per degenerazioni di protesi precedentemente impiantate o tubi valvolari biologici e nei pazienti più anziani.


L’impiego di questa nuova generazione di protesi sutureless rappresenta una concreta ed efficace alternativa per la terapia chirurgica della stenosi aortica sintomatica severa, soprattutto nei pazienti ad alto rischio per l’intervento tradizionale. Tutti i modelli sutureless garantiscono una notevole riduzione dei tempi di impianto e quindi di ischemia cardiaca e questo può rappresentare un grosso vantaggio specialmente in caso di interventi complessi, combinati o nei  reinterventi. Inoltre in presenza di pazienti con una piccola radice aortica, che non potrebbero quindi ottenere un buon risultato con una protesi tradizionale o stented o una procedura TAVI, è possibile avere un ottimo effetto emodinamico con l’impiego di una protesi sutureless grazie al suo ingombro estremamente ridotto (manca infatti lo stent delle protesi tradizionali).
L’impiego delle protesi sutureless in chirurgia mininvasiva, il breve tempo di impianto e il facilitato posizionamento legato al collasso della protesi, sono dei grossi vantaggi per l’impianto attraverso piccoli accessi chirurgici.

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