La tecnica è meno invasiva e traumatica per i pazienti. E' a Vercelli la chirurgia colorettale del futuro.

Sono passati poco più di vent’anni dalla prima colecistectomia laparoscopica eseguita in Francia da Paul Mouret nel 1987 e nessuno si chiede più se si sia trattato di una rivoluzione etica. L’innovazione è parte dello sviluppo e della storia della chirurgia, l’innovazione è stata resa possibile da pionieri che si sono assunti dei rischi, aprendo nuove strade e allargando l’orizzonte scientifico. Un traguardo ambizioso nella chirurgia laparoscopia è stato il trattamento delle malattie del colon, che risale al 1991 con la prima procedura di colectomia eseguita da Dennis Fowler. I vantaggi a breve termine della laparoscopia sono ormai ben conosciuti: riduzione del dolore post-operatorio, della durata della degenza, dell’ileo post-operatorio, del fabbisogno di analgesici e migliore aspetto cosmetico. Le procedure laparoscopiche per il trattamento di patologie benigne e maligne del colon retto sono classificate come procedure chirurgiche avanzate. Le caratteristiche peculiari di questi interventi, il lungo training specifico necessario per l’esecuzione di procedure tecnicamente complesse, la necessità di apparecchiature e strumentazioni sofisticate, limitano infatti l’approccio laparoscopico a centri con esperienza specifica in procedure laparoscopiche maggiori e consolidata esperienza in chirurgia colorettale di base. Dopo i dubbi iniziali per l’uso della laparoscopia nel trattamento del cancro colorettale numerosi studi hanno dimostrato i vantaggi e la sicurezza della chirurgia colorettale laparoscopica, rendendola ora il metodo preferito nel trattamento chirurgico di molte malattie colorettali. Tuttavia, è solo dopo la pubblicazione dei risultati clinici del Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) Study nel 2004 che la chirurgia laparoscopica è diventata una pratica accettata nel trattamento del cancro colorettale ed è stato evidente che la colectomia laparoscopica è equivalente alla colectomia aperta in termini di sicurezza oncologica per tutte gli stadi dei tumori del colonretto. I margini di resezione, il numero dei linfonodi raccolti, i tassi di sopravvivenza cancro-relativi ed i tassi di complicazioni e la mortalità sono gli stessi sia che l’operazione sia effettuata aperta o laparoscopicamente. La laparoscopia si pone come approccio chirurgico alternativo alla chirurgia tradizionale, proponendo con una chirurgia gentile, meno invasiva e meno traumatica per il paziente, di quanto già codificato e standardizzato in chirurgia oncologica colo-rettale tradizionale.

Mediante procedure ed accessi addominali differenti è possibile eseguire in laparoscopia i classici interventi di resezione parziale o totale del colon
Emicolectomia destra. Parte o tutto il colon ascendente ed il cieco sono rimossi. Il colon è poi ricollegato al piccolo intestino.
Emicolectomia sinistra. Parte o tutto il colon discendente è rimossa. Il colon trasverso viene poi ricollegato al retto.
Colectomia sigmoidea. Parte o tutto il colon sigmoideo è rimossa. Il colon discendente viene ricollegato al retto.
Colectomia totale.Tutto il colon viene rimosso. Il piccolo intestino viene ricollegato al retto.
Resezione anteriore. Il colon sigmoideo e una parte o tutto il retto vengono rimossi. Il colon discendente viene ricollegato al retto restante o al canale anale.
Resezione addomino perineale. Parte o tutto il colon sigmoideo e l’intero retto ed ano vengono rimossi. Viene confezionata una colostomia. Una colostomia crea un’apertura nella parete addominale inmodo da far passare le feci. In più, si possono eseguire semplici procedure diagnostiche che, indipendentemente dalla fattibilità dell’intervento, sono estrememente utili per una corretta stadiazione in caso di patologia maligna. Grazie alla visione ingrandita è possibile eseguire infatti prelievi bioptici, citologici ed ecografie intraoperatorie in modo altamente specifico.

Indicazioni, vantaggi e svantaggi della colectomia laparoscopica
La maggior parte dei pazienti che necessitano di un intervento sul colon retto sono candidati per un metodo laparoscopico, sia per i tumori benigni che maligni che per le patologie funzionali di stipsi, prolasso rettale, diverticolosi, malattie infiammatorie. Se il chirurgo ha esperienza, persino i pazienti con una storia di chirurgia addominale pregressa sono candidati. Questa tecnica si avvale di una telecamera e di strumenti miniaturizzati che vengono inseriti attraverso quattro piccole incisioni (11 millimetri) sulla parete addominale. Rispetto alla chirurgia tradizionale, detta “open”, si evita l’ampia incisione dell’addome, il relativo trauma e dolore, ma anche l’inestetica cicatrice, importante soprattutto per le donne. Benché ci siano chiari benefici, questi non sono così evidenti se paragonati coi vantaggi associati con altre procedure laparoscopiche. Il motivo principale è che una colectomia, sia aperta che laparoscopica, provoca un ritardo nel ripristino della funzione del viscere. Anche se il recupero è più rapido dopo una chirurgia laparoscopica, la differenza è nell’ordine di uno o due giorni,ma anche la completa rialimentazione può essere anticipata con una conseguente riduzione di durata della degenza in ospedale. Anche se i benefici a lungo termine sono equivalenti fra le tecniche aperte e laparoscopiche, i benefici immediati sono vantaggi reali per i pazienti. In pratica, il metodo laparoscopico è associato conminor dolore, un recupero più veloce, un ritorno più rapido della funzione intestinale, una più breve degenza in ospedale e cicatrici più piccole, rendendolo il metodo preferito per la resezione intestinale.

IL FUTURO DELLA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
Le tecniche laparoscopiche sono attualmente utilizzate nel trattamento chirurgico della diverticolite, della malattia di Crohn e nella colite ulcerosa, della poliposi familiare, nel prolasso rettale e nella neoplasia colorettali benigne e maligne.Con i miglioramenti della tecnologia, anche la chirurgia mininvasiva continua ad evolversi. I metodi endoluminali si stanno esplorando come un’alternativa o tecnica chirurgica complementare. Le procedure laparoscopiche e colonscopi che associate possono aprire la strada a sviluppi futuri nella chirurgia endoluminale. In passato, una laparoscopia simultaneo alla colonscopia era tecnicamente difficile perché per la colonscopia usa aria dell’ambiente come gas per insufflare, portando a significativa distensione del viscere che oscura la visione laparoscopica. Con la colonscopia a CO2, le procedure laparoscopiche ed endoscopiche possono essere effettuate simultaneamente e possono avere molte applicazioni potenziali, compreso il trattamento dei polipi colici benigni che non sono asportabili mediante tecniche endoscopiche tradizionali. Questi polipi richiedono spesso una colectomia a causa del rischio di avere un cancro al loro interno, come pure il rischio futuro di sviluppare il cancro. Tuttavia, un metodo alternativo in questa situazione può essere un polipectomia colonscopica a CO2 associata alla laparoscopia. Quando queste procedure sono associate, un polipo può essere rimosso senza una resezione convenzionale del viscere. Questa procedura associata permette una manipolazione sia extra che intraluminale del colon per agevolare la rimozione endoscopica del polipo. Se all’esame estemporaneo al congelatore la lesione risulta essere benigna, la procedura è terminata ma se risulta essere un cancro, una colectomia laparoscopica convenzionale può essere effettuata. Inoltre ogni possibile lesione a tutto spessore alla parete del colon durante la rimozione endoscopica del polipo può essere visualizzata durante l’esecuzione e può essere trattata laparoscopicamente.

CONCLUSIONE
L’uso della laparoscopia nel trattamento delle malattie colorettali continua ad aumentare popolarità ed indicazioni. La laparoscopia presenta indubbi vantaggi liberi e può essere offerta alla maggioranza dei pazienti nei centri attrezzati e con chirurghi di esperienza.

TRANSANALENDOSCOPIC MICROSURGERY
Per i tumori iniziali del retto e soprattutto per i grossi polipi rettali non asportabili endoscopicamente un’alternativa alla resezione del retto può essere rappresentata dalla TEM, una metodica sviluppata a partire dagli anni 80 da Gerhard Buess. Utilizza uno speciale anoscopio operatore in grado di permettere una dilatazione pneumatica del retto, una visione steroscopica ed un’operatività simile a quella usata in laparoscopia all’interno del retto stesso. Si tratta di una micro chirurgia endoscopica, meno invasiva e più precisa nei dettagli rispetto alle alternative transanali usate in passato. La dilatazione del retto avviene mediante un insufflatore - aspiratore che mantiene una pressione di dilatazione con CO2 di 10-12 mm Hg. L’intervento inizia con mappatura dei margini liberi da malattia usando punti di coagulazione sulla mucosa, la distanza dal marginemacroscopico della lesione deve esseredi 5mm per i polipi ma di almeno un centimetro per i tumori. Per gli adenomi (polipi) localizzati nella parte intra-peritoneale del retto viene eseguita una delicata dissezione della mucosa dallo strato circolare della muscolaris propria, per lesioni localizzate nel retto extraperitoneale o per i tumori si esegue invece un’exeresi a tutto spessore, che consiste nell’asportazione della parete rettale a tutto spessore, compresa quindi la parete muscolare ed il grasso peri-rettale aderente al retto che viene asportato per permettere la valutazione di eventuali linfonodi presenti.Dopo l’asportazione la breccia nella parete rettale può essere suturata usando delle suture convenzionali.

Quali le indicazioni? I polipi anche con displasia grave del retto, soprattutto i grossi polipi villosi, ed i tumori precoci del retto. La corretta definizione delle lesioni tumori aggredibili con questa tecnica tiene conto, oltre che dei dati della biopsia (prelievo durante endoscopia), del grado di infiltrazione della lesione nella parete rettale, ben definibile con una ecografia endoanale. In particolare hanno indicazione alla TEM quelle lesioni precoci confinate alla mucosa rettale (T1) ed in particolare nei 2\3 più superficiali della mucosa. Con l’aumentare del grado di infiltrazione aumenta invece il rischio di recidiva e quindi vengono meno indicazioni e vantaggi dell’approccio.
Quali i vantaggi? Il minor trauma (non sono necessarie incisioni o distensioni addominali) comporta innanzitutto un minor dolore nel post operatorio, la possibilità di una precoce rialimentazione, una degenza post operatoria breve, il paziente viene dimesso in 3°- 4° giornata. La conservazione del retto permette una conservazione più ottimale delle modalità di evacuazione e continenza. L’ottimale controllo visivo durante la resezione si traduce in una riduzione dell’incidenza delle recidive locali. Ovviamente solo un’attenta valutazione permette di selezionare quei pazienti che possono beneficiare di questa alternativa per i loro problemi del retto.