Sperimentazione sul rapporto paziente e strutture. Quando il ministero chiama, il gruppo policlinico risponde.

Ogni anno in Italia si contano circa 300.000 attacchi cardiaci divisi tra episodi di infarto acuto del miocardio, sindromi coronariche acute (infarti Q e non Q ed episodi di angina pectoris) e morti improvvise Questi dati fanno delle malattie cardio-vascolari una delle patologie a più elevata incidenza nei Paesi Occidentali e largamente la prima causa di morte nel nostro Paese. A conferma di ciò, non diversa appare la situazione in Europa ove si contano un totale di circa 6.500.000 di cardiopatici cronici con un incremento di 580.000 nuovi pazienti all’anno. Sono dati impressionanti, una vera e propria epidemia, nonostante siano stati compiuti grandi progressi nella conoscenza e nel trattamento della malattia a partire dagli anni 70. Grazie all’utilizzo di nuovi farmaci e di nuove strategie di approccio alla patologia, si è riusciti a realizzare un miglioramento significativo della prognosi delle malattie cardiache acute in quasi tutti i paesi, Italia compresa.

Accanto a queste note indiscutibilmente positive bisogna però prendere atto del contemporaneo progressivo aumento di incidenza delle cardiopatie cronico-degenerative legate a varie cause, in particolare al progressivo invecchiamento della nostra popolazione e al danno residuo dovuto alle patologie acute nei soggetti sopravvissuti all’evento acuto della malattia. Pertanto un sempre crescente numero di soggetti va incontro a sequele di malattie cardiache e presenta segni di disfunzione cardiaca e frequentemente di reale insufficienza contrattile. Il paziente con disfunzione contrattile, dopo il primo episodio conclamato di scompenso cardiaco è destinato ad andare incontro a recidive sintomatiche, con la necessità di ricoveri ripetuti e di passaggi imprevisti e frequenti in pronto soccorso. Di conseguenza si può innescare un meccanismo (remodelling negativo cardiaco) di grave e progressivo deterioramento d’organo con conseguente peggioramento della qualità di vita. Il ricorso frequente ai servizi sanitari (ricoveri ospedalieri in primis), spesso accompagnati da interventi, complessi, anche invasivi e sofisticati, determina un incremento di costo tra i più gravosi per il Sistema Sanitario Nazionale.

La prognosi della malattia infine resta tutt’ora estremamente severa con una sopravvivenza media non superiore ai cinque anni dopo la comparsa dei primi sintomi. Ciò è dovuto alla mancanza di strumenti terapeutici in grado di modificare realmente la prognosi dei malati a lungo termine,ma anche e forse soprattutto per la carenza di strategie di intervento efficaci. Sembra pertanto che ci troviamo a fronteggiare una nuova stagione della patologia cardio-vascolare cui oggi possiamo rispondere prevalentemente con nuovi modelli di intervento. Si tratta di una patologia cronica, subdola, ad evoluzione quasi sempre silente o paucisintomatica, almeno nelle sue prime fasi di sviluppo, che stamettendo in grave difficoltà il nostro modello organizzativo sanitario, basato per la massima parte sulla rete ospedaliera per patologie acute, creando nel contempo insostenibili costi diretti ed indiretti alla società.

Per questa patologia, peraltro in rapida crescita, da alcuni anni si stanno pensando nuove strategie di approccio, tutte facenti riferimento ad un migliore utilizzo della rete dei servizi territoriali cui trasferire la gestione della malattia. Questa strategia perciò si basa e sempre più dovrà vedere protagonisti sul territorio, i Medici di Medicina Generale (MMG), accanto ai quali si dovranno creare o far crescere nuovi capillari servizi sanitari, quali le farmacie, individuate come punti di salute ( allo scopo è stato emanato nel Giugno 2009 un apposito disegno di legge), le Case di riposo (RSA) a partire dalle strutture a più elevato contenuto sanitario, trasformate in case della salute. Questa nuova strategia, accanto al trasferimento di risorse alla medicina del territorio con la costituzione dei Distretti Sanitari territoriali, sta compiendo, almeno in alcune Regioni del nostro paese, i primi timidi passi, caratterizzati, come da solida tradizione nostrana, dall’ improvvisazione, dalla mancanza assoluta di una seria programmazione o peggio dallo sfruttamento contingente, a fini esclusivamente di lucro, delle carenze esistenti. In questo panorama non particolarmente confortante ha preso avvio, su richiesta del Ministero della Salute, recepita dalla Regione Toscana che lo ha affidato al Policlinico Universitario Careggi di Firenze, un disegno sperimentale che prevede di applicare un nuovo modello gestionale delle patologie cardio-vascolari croniche, basato sulla continuità assistenziale ospedale territorio. In questo modello un campione di MMG debbono operare in sintonia con gli ospedali e gli ambulatori ospedalieri specialistici, che debbono intervenire come strutture esperte, con funzioni consulenziali di secondo livello, realizzando l’obiettivo di unificare e razionalizzare le strategie di intervento, per migliorare, prima di tutto la qualità di vita dei pazienti, di prevenire le recidive di ricovero ed alleggerire il ricorso ai servizi di emergenza ospedalieri e territoriali.

Questa proposta ha preso corpo in uno studio sperimentale osservazionale policentrico finanziato dal Ministero, che vede impegnate tre ASL della Regione Toscana, con riferimento ospedaliero nel Dipartimento cardiologico Universitario di Careggi che ha il ruolo di coordinamento centrale e di raccolta dati e l’ASL di Alessandria con riferimento ospedaliero di secondo livello, nelle Case di Cura del Gruppo Policlinico di Monza, Clinica Salus e Città di Alessandria. In termini operativi l’esperienza che prende l’avvio nella Provincia di Alessandria ha provveduto a prendere contatto e ha arruolato trentacinque MMG, punto di riferimento per oltre 40.000 cittadini, che hanno aderito volontariamente al progetto, sottoscrivendo il protocollo dello studio.Ha modificato l’organizzazione ambulatoriale della Clinica Salus, con la creazione di un ambulatorio dedicato allo scompenso cardiaco, cui affidare il compito di applicare i protocolli operativi, garantendo una corretta applicazione delle linee guida internazionali di trattamento e ha reso disponibili i posti letto necessari nella Clinica Città di Alessandria, per garantire tempestivamente gli interventi diagnostici più sofisticati e gli intereventi di elettrofisiologia, di emodinamica e di cardiochirurgia necessari ed opportuni. E’ stato creato un protocollo di intervento condiviso e verificato da parte di un coordinamento cardiologico centrale.

Sono state acquisite risorse professionali finalizzate esclusivamente allo studio, ( finanziate nell’ambito del progetto Nazionale Ministeriale) che dovranno operare sul territorio, in particolare garantendo funzioni di coordinamento controllo gestionale e di qualità, l’ assistenza infermieristica domiciliare per i pazienti non autosufficienti, con funzioni anche di collegamento tra iMMG e i professionisti della Clinica, la gestione informatica e di telemedicina da parte di tecnici informatici in appoggio, che dovranno garantire l’archiviazione, il controllo di qualità e la trasmissione dei dati raccolti negli appositi siti e schede informatiche. Nella nostra realtà però, partendo dall’applicazione di questo progetto sperimentale, prende l’avvio un progetto più ambizioso, volto a creare un nuovo modello gestionale sanitario cardiologico, da utilizzare nella pratica clinica quotidiana, che caratterizzi il modo di operare delle nostre cliniche in Piemonte. Il progetto dovrebbe occupare il vuoto di intervento oggi esistente in questo ambito. Con questa iniziativa si prevede di rendere stabili e strutturali i collegamenti tra i diversi servizi cardiologici disponibili, a partire dalla gestione della fase acuta della malattia, utilizzando in particolare i laboratori di emodinamica e di elettrofisiologia, centri di eccellenza delle nostre cliniche, coordinati dalla Cardiochirurgia, garantendo unitarietà e continuità assistenziale.Questi Presidi operano da anni nella Clinica Città di Alessandria, in maniera unitaria e fortemente strutturata. Si sono dimostrati capaci di risolvere efficacemente i problemi emergenti dei malati, sino alla loro stabilizzazione clinica. Per proseguire il recupero funzionale dei malati è stata costituita, del tutto recentemente, un’unità di riabilitazione, operante nella Clinica Salus, allo scopo di completare il processo di stabilizzazione clinica e facilitare il reinserimento nella vita quotidiana dei pazienti cardiopatici. Per garantire un’assistenza adeguata anche nella fase post-acuta dei pazienti è stata trasformata la tradizionale attività ambulatoriale in un servizio specializzato nella gestione delle malattie degenerative cardiache, all’interno della Clinica Salus, collegandola strutturalmente alla rete dei servizi territoriali, in primo luogo con i MMG. Gli aspetti più innovativi del progetto sono tuttavia rappresentati dalla nuova organizzazione del territorio chiamata ad operare in modo consapevole ed in stretto collegamento e continuità con i diversi specialisti ospedalieri. Allo scopo è stata predisposta una capillare rete di servizi territoriali costituita da 10 farmacie della provincia sulle 39 esistenti, dotate di strumenti diagnostici semplici ( elettrocardiografi a trasmissione remota, Holter pressori), che dovranno, operare direttamente con iMMG, in collegamento telematico, acquisendo anche la possibilità di effettuare esami in telemedicina, in grado di trasferire le informazioni raccolte ad una banca dati unica e disponibile ai diversi servizi operanti nella rete sanitaria.

Con l’esclusione della fase iperacuta delle cardiopatie, affidata alle unità coronariche pubbliche, questo modello dovrà garantire una gestione unitaria, seguendo il paziente durante le diverse fasi di ricovero, seguendo i malati anche in tutti i diversi interventi diagnostici e terapeutici di secondo livello effettuati, quali esami coronarografici, Ptca, diagnostica e terapia delle aritmie e dei blocchi cardiaci sino all’impianto di devices CRT e infine gli interventi di cardiochirurgia coronarica e valvolare. Il paziente quindi, secondo protocollo, transiterà nel servizio di riabilitazione e una volta dimesso e tornato al domicilio sarà seguito cronicamente dal MMG ed utilizzerà, su richiesta del Curante, i sevizi dell’ambulatorio della clinica e, per le prestazioni più semplici, delle farmacie. Questo modo di procedere può garantire una continuità assistenziale ospedale-territorio, a partire dall’evento acuto e una gestione unitaria e consapevole da parte dei diversi professionisti ospedalieri e del territorio coinvolti. Questo modello gestionale una volta sperimentato per tutto l’anno in corso, in base ai risultati ottenuti in termini di miglioramento della qualità di vita dei pazienti, di riduzione dei ricoveri ospedalieri e dell’utilizzo dei servizi di emergenza e pronto soccorso territoriali ed ospedalieri, potrà essere gradualmente esteso a tutte le cliniche del gruppo “Policlinico di Monza”, in modo da arricchire e caratterizzare i rapporti con la rete dei servizi territoriali, decongestionare gli ospedali e in primo luogo i Pronto soccorso, determinando anche una riduzione significativa dei costi della sanità e un migliore e più tempestivo servizio ai cittadini.